Příloha č. 1
Prohlášení
1. Já, (jméno, příjmení):.........................................
2. narozen-á (datum, místo, stát):................................
3. státní občanství/národnost:....................................
4. číslo cestovního dokladu/dokladu totožnosti:...................
5. poslední stálý pobyt v zahraničí:..............................
6. do ČR jsem přicestoval přes hraniční přechod:..................
7. mám v úmyslu požádat o přiznání postavení uprchlíka na území
ČR z následujících důvodů (stručně konkretizovat důvody):......
...............................................................
...............................................................
...............................................................
Byl jsem poučen o svých právech a povinnostech, a to zejména o povinnosti dostavit se neprodleně do určeného uprchlického tábora a zde do 24 hodin podat žádost o přiznání postavení uprchlíka a práva kdykoliv se obrátit na Vysokého komisaře OSN pro uprchlíky.
V.................dne............... .........................
podpis
------------------------------------------------------------------