Příloha č. 6
ŽÁDOST O VYDÁNÍ SLUŽEBNÍHO PASU +--------------------------+
SE STROJOVĚ ČITELNÝMI ÚDAJI | Číslo žádosti |
| |
+--------------------------+
+--------------------------+
| Vydal |
+---------------+ +----------------+ | |
| Č. j. | | Číslo pas | | |
| | | | | |
+---------------+ +----------------+ +--------------------------+
+----------------+ +--------------------------+
| Platnost do | | Jméno, příjmení a funkce |
| | | oprávněné úřední osoby |
| | | |
| | | |
+----------------+ +--------------------------+
Příjmení +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Jméno (jména) +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Rodné příjmení +---------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------+
Titul +---------------------------------------------+
(vědecká hodnost, | |
označení) | |
+---------------------------------------------+
Státní občanství +---------------------------------------------+
| ČESKÁ REPUBLIKA |
+---------------------------------------------+
Datum +-----------+ Pohlaví +------+ Rodné +--------+
narození | | | | číslo | |
+-----------+ +------+ +--------+
Místo a okres +---------------------------------------------+
(stát) narození | |
+---------------------------------------------+
Adresa místa trvalého (posledního trvalého)
pobytu
+---------------------------------------------+
Obec | |
+---------------------------------------------+
+-------------------+ +---------+
Část obce | | č. p. (ev.) | |
+-------------------+ +---------+
+-------------------+ +---------+
Okres | | PSČ | |
+-------------------+ +---------+
+-------------------+ +---------+
Ulice | | č. or. | |
+-------------------+ +---------+
Vysílající +---------------------------------------------+
organizace | |
+---------------------------------------------+
Důvod vydání +---------------------------------------------+
služebního | |
pasu +---------------------------------------------+
+---------------------------------------------+
Hodnost | |
+---------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Totožnost ověřena podle |
+---------------------------------------------------------------+
| Údaje na žádosti ověřeny podle |
+---------------------------------------------------------------+
Datum přijetí žádosti Razítko a podpis
+-------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+-------------------+ +-----------------------------------------+
+----------+
| |
| |
| | Podpis držitele
| | +--------------------------+
| | | |
| | | |
| | | |
+----------+ +--------------------------+
+---------------------------------------------------------------+
| Jméno (jména) a příjmení osoby, která podává žádost za občana |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| | | |
| +-----------------------------------------------------------+ |
| Oprávnění k podání žádosti |
| ověřeno podle Totožnost ověřena podle |
| +-----------------------------+ +-------------------------+ |
| | | | | |
| +-----------------------------+ +-------------------------+ |
| Podpis osoby, která podává |
| Datum Razítko a podpis žádost za občana |
| +--------+ +--------------------+ +-------------------------+ |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| +--------+ +--------------------+ +-------------------------+ |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Odůvodnění žádosti, pokud občan, který je držitelem platného
služebního pasu, žádá o vydání dalšího služebního pasu
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Úřední záznamy
+---------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že všechny údaje v této
žádosti jsou přesné.
+--------------------------------------+ +----------------------+
| | | |
| | | |
+--------------------------------------+ +----------------------+
Datum a místo podání žádosti Podpis žadatele
-----------------------------------------------------------------
+---------------+ +------------------------------+ +------------+
| | | | | |
+---------------+ +------------------------------+ +------------+
Datum převzetí Jméno, příjmení, funkce Totožnost
služebního a podpis oprávněné úřední osoby ověřena podle
pasu Otisk úředního razítka
------------------------
Podpis držitele
------------------------------------------------------------------