Příloha
ZÁZNAM O ÚRAZU
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo záznamu: |
+----------------------------------------------+
A. Údaje o zaměstnavateli, u kterého k úrazu došlo:
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): | 2. Předmět podnikání (OKEČ): |
| | |
| | |
| +----------------------------------------------+
| | 3. Místo, kde k úrazu došlo: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| +----------------------------------------------+
| | 4. Bylo místo úrazu pravidelným pracovištěm |
| | postiženého: |
| | |
| | +---+ +---+ |
| | | | ANO | | NE |
| | +---+ +---+ |
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 5. Činnost, při které k úrazu došlo: |
| |
| |
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
B. Údaje o zaměstnavateli, u kterého je postižený v pracovněprávním vztahu (liší-li se od údajů
uvedených nahoře):
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
| 1. Název zaměstnavatele a jeho sídlo (adresa): | 2. Předmět podnikání (OKEČ): |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------------------------+----------------------------------------------+
C. Údaje o postiženém:
+----------------------+-------------------------------------------+------------------------------------+
| | | Pohlaví: |
| 1. Jméno a příjmení | | +---+ +---+ |
| | | | | muž | | žena |
| | | +---+ +---+ |
+----------------------+---------------------------------+---------+------------------------------------+
| | | 3. Státní příslušnost: |
| 2. Datum narození: | | |
| | | |
+----------------------+---------------------------------+----------------------------------------------+
| 4. Adresa trvalého pobytu: | 5. Adresa pro doručování: |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------+------------------------+----------------------------------------------+
| 6. Druh práce: | |
| | |
| | |
+-------------------------------+----------------------------+-----------------+------------------------+
| 7. Délka trvání pracovněprávního vztahu u zaměstnavatele: | roků: | měsíců: |
| | | |
+------------------------------------------------------------+-----------------+------------------------+
| 8. Postižený je: |
| +---+ |
| | | zaměstnanec v pracovním poměru |
| +---+ |
| |
| +---+ |
| | | zaměstnanec zaměstnaný na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr |
| +---+ |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Měl postižený kvalifikaci pro výkon práce, při které došlo k úrazu |
| +---+ +---+ |
| | | ANO | | NE |
| +---+ +---+ |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo záznamu: |
+----------------------------------------------+
D Údaje o úrazu:
+----------------------------------+------------------------------+-------------------------------------+
| 1. Datum a hodina úrazu: | 2. Začátek směny: | 3. Počet zraněných osob celkem: |
| | | |
| | | |
+----------------------------------+--------------------+---------+-------------------------------------+
| | |
| 4. Druh zranění a zraněná část těla: | |
| | |
+------------------+------------------------------------+-----------------------------------------------+
| 5. Druh úrazu: | +---+ +---+ |
| | | | smrtelný | | ostatní |
| | +---+ +---+ |
+------------------+------------------------------------------------------------------------------------+
| 6. Co bylo zdrojem úrazu? (je možné označit více zdrojů) |
| |
| +---+ +---+ |
| | | dopravní prostředek | | průmyslové škodliviny, chemické látky |
| +---+ +---+ biologické činitele |
| |
| +---+ +---+ |
| | | kontakt se strojním zařízením nebo jeho částí | | horké látky a předměty, oheň a |
| +---+ +---+ výbušniny |
| |
| +---+ +---+ |
| | | materiál, břemena, předměty (pád, přiražení, | | stroje hnací, pomocné, obráběcí, |
| +---+ odlétnutí, náraz, zavalení) +---+ pracovní |
| |
| +---+ +---+ |
| | | pád na rovině, z výšky, do hloubky, propadnutí | | lidé, zvířata nebo přírodní |
| +---+ +---+ živly |
| |
| +---+ +---+ |
| | | nástroj, přístroj, nářadí | | jiný blíže nespecifikovaný zdroj |
| +---+ +---+ |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7. Proč k úrazu došlo (příčiny)? (je možné označit více |
| příčin) |
| |
| +---+ +---+ pro nedostatečné osobní zajištění |
| | | pro poruchu nebo vadný stav některého ze | | zaměstnance včetně osobních |
| +---+ zdrojů úrazu +---+ ochranných pracovních prostředků |
| |
| +---+ +---+ pro porušení pracovní kázně |
| | | pro špatně, nebo nedostatečně odhadnuté | | postiženým |
| +---+ riziko +---+ |
| |
| +---+ +---+ pro nepředvídané riziko práce nebo |
| | | pro závady na pracovišti | | selhání lidského činitele |
| +---+ +---+ |
| |
| +---+ |
| | | pro jiný blíže nespecifikovaný důvod |
| +---+ |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8. Vyčerpávající popis příčin a okolností, za nichž došlo k úrazu: |
| (v případě potřeby připojte další list) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------+
| Evidenční číslo záznamu: |
+----------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9. Uveďte jaké předpisy byly v souvislosti s úrazem porušeny a kým: |
| (v případě potřeby připojte další list) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Datum a podpis postiženého:
(podle možnosti)
...............................................
Datum, jména a příjmení a podpisy svědků úrazu,
popřípadě zástupce odborového orgánu nebo
zástupce zaměstnanců pro bezpečnost a
ochranu zdraví při práci: ...............................................
...............................................
...............................................
Datum, jméno a příjmení, funkce a podpis
zaměstnavatele: ...............................................
******************************************************************