Příloha č. 3a
Oznámení podlimitního záměru
+---------------------------------------------------------------+
| I. Údaje o oznamovateli |
| 1. Obchodní firma/Jméno |
| 2. IČO |
| 3. Sídlo/Adresa |
| 4. Jméno, příjmení, bydliště a telefon oprávněného |
| zástupce oznamovatele |
+---------------------------------------------------------------+
| II. Název záměru |
+---------------------------------------------------------------+
| III. Údaje o záměru |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 1. Umístění záměru (obec, k. ú.) | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 2. Charakter záměru, stručný popis | |
| technického a technologického řešení | |
| záměru, včetně parametrů (např. | |
| zastavěná plocha, kapacita výroby, | |
| počet dobytčích jednotek) | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 3. Druh navazujících rozhodnutí podle | |
| § 10 odst. 4 | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 4. Výčet staveb, činností a technologií | |
| v území dotčeném záměrem (realizovaných, | |
| připravovaných, uvažovaných) | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 5. Výčet nejzávažnějších environmentálních | |
| charakteristik dotčeného území (ÚSES, | |
| ZCHÚ, VKP apod.) | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| IV. Údaje o vstupech |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 1. Zábor půdy (zemědělské půdy, lesa) | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 2. Odběr a spotřeba vody | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 3. Surovinové zdroje | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 4. Energetické zdroje | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| V. Údaje o výstupech |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 1. Množství a druh emisí do ovzduší | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 2. Množství odpadních vod, míra jejich | |
| znečištění | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 3. Kategorizace a množství odpadů | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 4. Zdroje hluku | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| 5. Rizika havárií | |
+---------------------------------------------+-----------------+
| VI. Shrnutí charakteristik záměru a lokality, aby bylo možné |
| posoudit, zda záměr vyžaduje posouzení vlivu na životní |
| prostředí. |
| |
| |
| |
| |
+---------------------------------------------------------------+
Přílohy:
Mapy širších vztahů s označením umístění záměru v dané obci a ve vztahu k okolní zástavbě
Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., ve znění zákona č. 218/2004 Sb.
Stanovisko příslušného stavebního úřadu k záměru z hlediska územně plánovací dokumentace
Datum zpracování oznámení:
Jméno, příjmení, bydliště a telefon zpracovatele oznámení:
Podpis zpracovatele:
Podpis oznamovatele (oprávněného zástupce):
------------------------------------------------------------------