Formulář K
Čestné prohlášení
o množství vytěženého sedimentu při odbahnění rybníka nebo vodní nádrže pro akce realizované v rámci programu 129 130 "Podpora obnovy, odbahnění a rekonstrukce rybníků a výstavby vodních nádrží" dle části 2 C přílohy č. 10 k zákonu č. 487/2009 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2010
Název akce, na kterou byla poskytnuta podpora:
Množství vytěženého sedimentu (m3):
Žadatel:
Jméno a příjmení podnikající fyzické osoby:
Obchodní firma nebo název právnické osoby:
Adresa sídla žadatele, popř. místa podnikání:
Identifikační číslo žadatele (pokud bylo přiděleno):
Odborně způsobilá osoba 25):
Jméno a příjmení:
Adresa místa trvalého pobytu:
Číslo dokladu o odborné způsobilosti:
Identifikační číslo (pokud bylo přiděleno):
Prohlašuji, že výškopisné a polohopisné zaměření dna rybníka nebo vodní nádrže, stanovení průměrné výšky sedimentu a stanovení kubatury sedimentu, které tvoří dle odst. VII. základní náležitost žádosti, dle odst. VIII. náležitost doplňku žádosti a dle odst. IX. podmínku přiznání podpory dle části 2 C programu 129 130 "Podpora obnovy, odbahnění a rekonstrukce rybníků a výstavby vodních nádrží", provedla odborně způsobilá osoba 25) a interpretované údaje odpovídají skutečnosti.
Prohlašuji, že jsem si vědom povinnosti žadatele o podporu vrátit poskytnuté finanční prostředky, popř. zaplatit penále, v případě zjištěného neodůvodnitelného rozdílu.
Datum Podpis žadatele
nebo podpis statutárního orgánu
nebo člena statutárního orgánu
žadatele (úředně ověřený)
Datum Podpis odborně způsobilé osoby 25)
(úředně ověřený) a otisk razítka
------------------------------------------------------------------
25) § 5 zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě, ve znění pozdějších předpisů, nebo
§ 13 zákona č. 200/1994 Sb., o zeměměřictví a o změně a doplnění některých zákonů souvisejících s jeho zavedením, ve znění pozdějších předpisů.