Příloha
k protokolu mezi vládou České republiky a vládou Arménské republiky k provedení dohody mezi Evropskou unií a Arménskou republikou o zpětném přebíraní neoprávněně pobývajících osob
Příslušný orgán žádajícího státu: Číslo jednací:
Příslušný orgán dožádaného státu:
ZÁZNAM O PŘEDÁNÍ A PŘEVZETÍ ZPĚT PŘEBÍRANÉ OSOBY
podle článku 6 odst. 4 Protokolu mezi vládou České republiky a vládou Arménské republiky k provedení
Dohody mezi Evropskou unií a Arménskou republikou o zpětném přebírání neoprávněně pobývajících osob
A. ÚDAJE O OSOBĚ
1. Jméno a příjmení (příjmení podtrhněte): ......................................................................................
2. Datum a místo narození: ......................................................................................................
3. Pohlaví: .....................................................................................................................
4. Státní příslušnost: ..........................................................................................................
5. Zdravotní stav: ..............................................................................................................
B. ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍM MANŽELU/DOPROVÁZEJÍCÍ MANŽELCE
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): ............................................................................................
2. Datum a místo narození: ......................................................................................................
3. Pohlaví: .....................................................................................................................
4. Státní příslušnost: ..........................................................................................................
5. Zdravotní stav: ..............................................................................................................
C. ÚDAJE O DOPROVÁZEJÍCÍCH DĚTECH
1. Celé jméno (příjmení podtrhněte): .............................................................................................
2. Datum a místo narození: .......................................................................................................
3. Pohlaví: ......................................................................................................................
4. Státní příslušnost: ...........................................................................................................
5. Zdravotní stav: ...............................................................................................................
D. OSOBNÍ MAJETEK A HOTOVOST, KTEROU MÁ PŘEDÁVANÁ OSOBA U SEBE
1. ................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
E. POZNÁMKY:.......................................................................................................................
(Datum) ........................................................
(Místo) ........................................................
Za příslušný orgán žádajícího státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
Za příslušný orgán dožádaného státu:
Jméno:
Příjmení:
Funkce:
Podpis:
******************************************************************