Příloha
PROHLÁŠENÍ
Osoba podléhající očkování proti virové hepatitidě B .............
. ................................................................
zdravotnické zařízení ............................................
oddělení (pracoviště) ............................................
funkce ...........................................................
a) byla podrobně seznámena s povahou a významem zvláštního očkování proti virové hepatitidě B, nařízeného podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a jeho prováděcích předpisů (vyhláška č. 91/1984 Sb., o opatřeních proti přenosným nemocem), které je prováděno
na pracovišti ............................................
..........................................................
b) byla seznámena s důsledky, které při odmítnutí tohoto povinného očkování vyplývají ze zákoníku práce a dalších obecně závazných právních předpisů a přesto odmítá podrobit se očkování proti virové hepatitidě B z důvodů
.................................
V .................... dne ..............
Prohlášení podepsáno za účasti:
jméno a funkce....................................................
jméno a funkce....................................................
............................................
(podpis osoby podléhající očkování)
******************************************************************