C) Regulační omezení
1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu
1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace 4), v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží CM v této výši:
a) revize u jednoho případu:
(CM - CM ) x 3
původní revidovaný
b) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné
DRG baze:
[(CM - CM )/(CM )] x ∑ CM baze x 0,2
původní revidovaný původní
c) revize u statisticky významného počtu případů příslušné
DRG baze:
[(CM - CM )/(CM )] x ∑ baze x 0,8
původní revidovaný původní
kde:
CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace 4). Jsou dány
prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG
skupiny.
DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle
Klasifikace 4)
Relativní váha index 2013
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
více než 5 % případů, minimálně však 30 případů
v rámci příslušné DRG baze u příslušného
poskytovatele.
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
méně než 5 % případů, minimálně však 10 případů
v rámci příslušné DRG baze u příslušného
poskytovatele.
CM počet případů hospitalizací ukončených
původní v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace 4) zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11
a 12 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem
před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou
CM počet případů hospitalizací ukončených
revidovaný v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace 4) zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10, 11
a 12 k této vyhlášce, poskytovatelem
vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných
na základě kontroly
2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané poskytovatelem pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období vynásobené koeficientem
KP ,
p
s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud poskytovatel doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.
b) V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v písmenu a.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 427/2012 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).
------------------------------------------------------------------