A) Hrazené služby podle podle § 4 odst. 1
1. Úhrada poskytovateli v roce 2013 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen "ambulantní složka úhrady"). Do referenčního období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2011, poskytovatelem vykázané do 30. května 2012 a zdravotní pojišťovnou uznané do 30. září 2012. Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2013, poskytovatelem vykázané do 31. března 2014 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2014.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1 Výši a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 4) (dále jen "Klasifikace") do skupin vztažených k diagnóze:
a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,
b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113,
c) 02041, 02042, 02043,
d) 01051, 01052, 01053,
e) 05191, 05192, 05193,
f) 06061, 06062, 06063,
g) 07041, 07042, 07043,
h) 08191, 08192, 08193,
i) 13091, 13092, 13093,
uvedených v příloze č. 9 (dále jen "vyjmenované skupiny") zdravotní pojišťovna smluvně dohodne s poskytovatelem. Pokud se zdravotní pojišťovna s poskytovatelem dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako hrazené služby zařazené podle Klasifikace 4) do vyjmenovaných skupin, nezapočítávají do úhrady uvedené v bodě 3.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. dubna 2013, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu, která se vypočte jako součet celkových úhrad pro vyjmenované skupiny. Celková úhrada pro každou vyjmenovanou skupinu se vypočte jako součin alespoň 50 % počtu případů léčených v referenčním období ve vyjmenované skupině, pokud je alespoň tento počet případů násobený koeficientem
KP
p
léčen v hodnoceném období, a průměrné úhrady za případ léčený ve vyjmenované skupině v roce 2012.
Celková poskytnutá výše úhrady pro každou vyjmenovanou skupinu poskytnuté zdravotní pojišťovnou všem poskytovatelům v souhrnu činí nejméně 85 % úhrady počtu případů příslušné vyjmenované skupiny v referenčním období.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále jen "vyhláška") se stanoví dle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši:
2.2.1 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2012, během nichž byla léčba poskytována, vynásobeného počtem unikátních pojištěnců léčených v roce 2012 na onemocnění:
a) Fabryho choroba,
b) Gaucherova choroba,
c) Niemen-Pickova choroba,
d) Mukopolysacharidóza I,
e) Mukopolysacharidóza II,
f) Mukopolysacharidóza VI,
g) Pompeho choroba,
h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu,
i) Dědičná tyrozinemie typu I.
2.2.2 98 % úhrady náležející poskytovateli za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům léčeným na onemocnění neuvedená v bodě 2.2.1; tato úhrada se vypočte jako součin průměrných nákladů na jednotlivé onemocnění na jeden měsíc léčby jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období vypočtených z těch měsíců referenčního období, během nichž byla léčba poskytována, a počtu měsíců, po které byla léčba poskytována v hodnoceném období. Celková úhrada vztažená k jednotlivému onemocnění se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci léčby daného onemocnění v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a:
a) 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených k 31. prosinci 2012, kterým byl v rámci léčby příslušné diagnózy poskytnut léčivý přípravek na léčbu onemocnění: revmatologie, Crohnova choroba, ulcerozní kolitida, těžká psoriáza, roztroušená skleróza, plicní hypertenze.
b) 102 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2012, kterým byl v rámci léčby příslušné diagnózy poskytnut léčivý přípravek na léčbu onemocnění neuvedeného v 2.2.1 a písmenu a).
2.2.3 V případě, že je průměrný náklad poskytovatele na léčivé přípravky poskytnuté jednomu unikátnímu pojištěnci na léčbu příslušného onemocnění za referenční období vyšší než stanovený celostátní průměrný náklad na léčivé přípravky poskytnuté jednomu unikátnímu pojištěnci na léčbu příslušného onemocnění za referenční období, pak se úhrada v hodnoceném období sníží na hodnotu stanoveného celostátního průměrného nákladu zdravotní pojišťovny na léčivé přípravky poskytnuté unikátnímu pojištěnci na léčbu příslušného onemocnění v roce 2012. Podle věty první se postupuje v případě, že zdravotní pojišťovna do 30. dubna zveřejní údaj o celostátním průměrném nákladu na léčivé přípravky poskytnuté jednomu unikátnímu pojištěnci na léčbu příslušného onemocnění v roce 2012 a zároveň jej předá poskytovateli.
2.2.4 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu nově zahájenou v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1. až 2.2.3 se uhradí pouze po předchozím dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Bez předchozí dohody mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem je možná úhrada služeb uvedených ve větě první pouze v případě, že se využije úhrada již poskytnutá jako úhrada za léčivé přípravky poskytnuté na léčbu jiného příslušného onemocnění.
2.2.5 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1. až 2.2.3. se započítávají i léčivé přípravky předepsané v referenčním období na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem "S".
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Úhrada formou případového paušálu
(PU )
drg2013
zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se až do výše
CELK PU
drg2013
takto:
PU = CM * ZS
drg2013 red 2013
kde:
CM redukovaná výše CM , která se stanoví podle
red alfa2013
následujících podmínek:
CM
α alfa2011 (1-α)
CM = min [CM * 0,95 * Kp ; CM ; (CM ) * (1,05 * PP * ----------) ]
red alfa2011 p alfa2013 alfa2013 alfa2013 PP
alfa2011
kde:
min funkce minimum, která přiřadí CM právě tu hodnotu
red
z oboru hodnot, která je z prvků oboru hodnot nejnižší
α koeficient, který se stanoví na 0,2
CM počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných
alfa2013 a zdravotní pojišťovnou uznaných v hodnoceném období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených
k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou
uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce (dále jen "indexy
2013")
CM počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní
alfa2011 pojišťovnou uznaných v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a vynásobených
indexy těchto skupin stanovenými právním předpisem
upravujícím hodnoty bodu a výši úhrad pro rok 2011 (dále
jen "indexy 2011")
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
alfa2013 uznaných hospitalizací, ukončených v roce 2013, zařazených
do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které
jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
PP počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
alfa2011 uznaných hospitalizací ukončených v roce 2011, zařazených
do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které
jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
Kp koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné
p zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného
poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících
hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2011
a 1. lednem 2013; pokud došlo v referenčním období nebo
v roce 2012 ke sloučení dvou zdravotních pojišťoven, jde
o koeficient změny podílu počtu pojištěnců všech sloučených
zdravotních pojišťoven
Nedohodne-li se poskytovatel a zdravotní pojišťovna jinak,
tento koeficient se stanoví jako index změny počtu
pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji
poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2011
a 1. lednem 2013, přičemž tyto koeficienty změny počtu
pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České
republiky jsou uvedeny v příloze č. 14 k této vyhlášce
ZS základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se
2013 vypočte takto:
a)
n
∑ IZS * CM
i=1 i,2011 i,alfa2011
ZS = [(1 - Kp) * (0,8 * IZS + 0,2 ----------------------------) + (Kp * TZS)]
2013 2011 n
∑ CM
i=1 i,alfa2011
kde:
n počet pojišťoven
i zdravotní pojišťovna
IZS referenční individuální základní sazba, která se vypočte takto:
2011
U
all2011
IZS = ---------
2011 CM
all2011
kde:
U celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
all2011 pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během
hospitalizací v referenčním období, včetně zohlednění změny
objemu mimořádně nákladné péče, navýšení NÚ , navýšení
2011
NL a vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace
2011
na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky
kde:
NÚ Navýšení úhrady stanovené podle přílohy č. 1
2011 části D vyhlášky č. 396/2010 Sb., o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011
NL Navýšení úhrady stanovené podle přílohy č. 1
2011 části E vyhlášky č. 396/2010 Sb., o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011,
ve znění vyhlášky č. 46/2011 Sb.
CM počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní
all2011 pojišťovnou uznaných v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze
uvedených v přílohách č. 9, 10, 11 a 12 k této vyhlášce
a vynásobených indexy 2011
Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,30
TZS technická (celostátní) základní sazba, která se stanoví
ve výši 29 500 Kč
b) Pokud se zdravotní pojišťovna a poskytovatel do 30. června 2013 nedohodnou
na výpočtu uvedeném v písmenu a), vypočte se základní sazba takto:
ZS = [IZS * (1 - Kp) + (TZS * Kp)]
2013 2011
kde:
Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,50
TZS technická (celostátní) základní sazba, která se stanoví
ve výši 29 500 Kč
Celková výše úhrady PU , CELK PU , se vypočte takto:
drg2013 drg2013
CELK PU = max [min [1,07 * CM * IZS ; CM * ZS ]; 1,02 * CM * IZS ]
drg2013 red 2011 red 2013 red 2011
kde:
max funkce maximum, která přiřadí nezávislé proměnné právě tu hodnotu
z oboru hodnot, která je z prvků oboru hodnot nejvyšší
min funkce minimum, která přiřadí nezávislé proměnné právě tu hodnotu
z oboru hodnot, která je z prvků oboru hodnot nejnižší
3.2 Případy hospitalizací se při výpočtu
CM a CM
alfa2011 all2011
rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2011.
3.3 Úhradu léčivých přípravků vyjmutých z platby případovým paušálem a uvedených v příloze 15 k této vyhlášce poskytne zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši vykázané ceny použitého léčivého přípravku v referenčním období.
4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4.1. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v přílohách č. 11 a 12 k této vyhlášce hrazené podle seznamu výkonů.
4.2. Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 11 k této vyhlášce hrazené podle seznamu výkonů a vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví hodnota bodu ve výši
ICB * 1,05 do limitu (LIM PU )
ref gammadrg2013
vypočteného takto:
LIM PU = [(V x ICB ) + ZUM + ZULP +
gammadrg2013 gammadrg2011 ref gammadrg2011 gammadrg2011
LP + KP ] x 1,05 x Kp
gammadrg2011 gammadrg2011 p
kde:
V celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
gammadrg2011 uznaných bodů za výkony provedené během hospitalizací, za
referenční období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do
skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Počty bodů
podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů ve znění
účinném k 1. lednu 2013
ICB vypočtená individuální cena bodu poskytovatele, která se stanoví
ref jako podíl U /B
ref ref
kde:
U celková úhrada náležející poskytovateli za veškeré hrazené
ref služby poskytnuté v referenčním období, včetně včetně
navýšení NÚ , navýšení NL , zohlednění změny objemu
2011 2011
mimořádně nákladné péče a vypořádání všech regulačních
opatření a realizovaných navýšení úhrady, s výjimkou
regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické
prostředky, snížená o úhradu za zvlášť účtované léčivé
přípravky a zvlášť účtovaný materiál, poskytnuté
v referenčním období, vykázané a zdravotní pojišťovnou
uznané v souvislosti s péčí o pacienty, o paušální částku,
kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6
zákona, a dále o ostatní hrazené služby v korunách českých
(KP ).
ref
kde:
NÚ Navýšení úhrady stanovené podle přílohy č. 1
2011 části D vyhlášky č. 396/2010 Sb., o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011
NL Navýšení úhrady stanovené podle přílohy č. 1
2011 části E vyhlášky č. 396/2010 Sb., o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené
z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2011,
ve znění vyhlášky č. 46/2011 Sb.
B celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní
ref pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených podle seznamu
výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2013, za zdravotní
služby poskytnuté v referenčním období.
ZUM celková výše úhrady za poskytovatelem vykázaný a zdravotní
gammadrg2011 pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
gammadrg2011 pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během
hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
gammadrg2011 § 17 odst. 6 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období,
vztaženým k hospitalizacím v referenčním období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní hrazené služby v korunách
gammadrg2011 českých vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za
referenční období, poskytnuté poskytovatelem v průběhu
hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce.
4.3 Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 11 k této vyhlášce hrazené podle seznamu výkonů a vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit
(LIM PU ),
gammadrg2013
se stanoví hodnota bodu ve výši
(ICB * 1,07) * 0,5.
ref
Výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona a za ostatní hrazené služby hrazené v korunách českých, se vypočte nad limit stanovený v bodě 4.2 takto:
(ZUM + ZULP + LP + KP ) x 0,5
gammadrg2013 gammadrg2013 gammadrg2013 gammadrg2013
kde:
ZUM celková výše úhrady za poskytovatelem vykázaný a zdravotní
gammadrg2013 pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý
v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
gammadrg2013 pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté
v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během
hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
gammadrg2013 § 17 odst. 6 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za hodnocené období,
vztaženým k hospitalizacím v hodnoceném období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní hrazené služby v korunách
gammadrg2013 českých vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené
období, poskytnuté poskytovatelem v průběhu hospitalizací
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
do celkové výše úhrady (MAX PU ) která se vypočte takto:
gammadrg2013
MAX PU = LIM PU x 1,05
gammadrg2013 gammadrg2013
4.4 Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce hrazené podle seznamu výkonů a vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví hodnota bodu ve výši
ICB * 1,07 do limitu (LIM PU )
ref betadrg2013
vypočteného takto:
LIM PU = [(V x ICB ) + ZUM + ZULP +
betadrg2013 betadrg2011 ref betadrg2011 betadrg2011
LP + KP ] x 1,07 x Kp
betadrg2011 betadrg2011 p
kde:
V celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
betadrg2011 uznaných bodů za výkony provedené během hospitalizací, za
referenční období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do
skupin uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce. Počty bodů
podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů ve znění
účinném k 1. lednu 2013
ZUM celková výše úhrady za poskytovatelem vykázaný a zdravotní
betadrg2011 pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 12
k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
betadrg2011 pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými během
hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 12
k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
betadrg2011 § 17 odst. 6 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a zdravotní
pojišťovnou uznaným za referenční období, vztaženým
k hospitalizacím v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 12
k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní hrazené služby v korunách
betadrg2011 českých vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za referenční
období, poskytnuté poskytovatelem v průběhu hospitalizací
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce.
4.5 Pro hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce hrazené podle seznamu výkonů, poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit
(LIM PU ),
betadrg2013
se stanoví hodnota bodu ve výši
(ICB * 1,07) * 0,5.
ref
Výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona a za ostatní hrazené služby hrazené v korunách českých, se vypočte nad limit stanovený v bodě 4.4 takto:
(ZUM + ZULP + LP + KP ) x 0,5
betadrg2013 betadrg2013 betadrg2013 betadrg2013
kde:
ZUM celková výše úhrady za poskytovatelem vykázaný a zdravotní
betadrg2013 pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál poskytnutý
v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 12
k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní
betadrg2013 pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé přípravky poskytnuté
v hodnoceném období v souvislosti s výkony, provedenými během
hospitalizací v hodnoceném období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 12
k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
betadrg2013 § 17 odst. 6 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za hodnocené období,
vztaženým k hospitalizacím v hodnoceném období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze
č. 12 k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní hrazené služby v korunách
betadrg2013 českých vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené
období, poskytnuté poskytovatelem v průběhu hospitalizací
v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce.
do celkové výše úhrady (MAX PU ) která se vypočte takto:
betadrg2013
MAX PU = LIM PU x 1,15
betadrg2013 betadrg2013
4.6 Pokud poskytovatel v rámci hrazených služeb zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 12 k této vyhlášce ošetřil v referenčním nebo hodnoceném období 20 a méně unikátních pojištěnců v příslušné MDC skupině, zdravotní pojišťovna nezahrne tuto úhradu do výpočtu regulace podle bodu 4.4 a 4.5. MDC skupinu tvoří skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace 4), jejichž první 2 znaky z pětičíselného kódu skupin vztažených k diagnóze uvedeného ve sloupci IR-DRG jsou shodné.
5. Pro hrazené služby podle seznamu výkonů, včetně hrazených služeb poskytovaných zahraničním pojištěncům, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 911, 914, 921 a 925 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření.
6.1. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.
6.2. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
6.3. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
6.4. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8 této vyhlášky.
6.5. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
6.6. Pro výkony zdravotní dopravy, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
6.7. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14 této vyhlášky.
6.8. Pro hrazené služby poskytované v odbornosti 902, podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
6.9. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
6.10. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude vyšší než 101 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období
(U ),
amb2011
potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období
(UV )
amb2013
stanoví ve výši
UV = U x 1,01 x Kp
amb2013 amb2011 p
6.11. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude nižší než 94 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období
(U ),
amb2011
poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nejméně 98 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období vynásobených koeficientem
KP ,
p
a dále pokud poskytovatel v hodnoceném období ošetří nejméně 98 % unikátních pojištěnců, vynásobených koeficientem
KP ,
p
v porovnání s referenčním obdobím, potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období
(UV )
amb2013
stanoví ve výši
UV = U x 0,94 X Kp
amb2013 amb2011 p
Pokud poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nižší než 98 % počtu bodů vynásobených indexem
Kp ,
p
za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období a zároveň pokud poskytovatel v hodnoceném období ošetří méně než 98 % unikátních pojištěnců vynásobených indexem
Kp ,
p
v porovnání s referenčním obdobím, potom se
UV
amb2013
sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené ve větě první. Pro snížení uvedené ve větě druhé se použije vyšší z hodnot, o kterou nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené ve větě první.
6.12. Pro nasmlouvaný výkon 09563, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 6.1 až 6.11.
7. Pokud dojde u poskytovatele ke změnám v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
8. V případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, jedná se o hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.
9. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli vypočtená z údajů o poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hrazených služeb v referenčním období při použití výše úhrady a regulačních omezení stanovených touto vyhláškou, a to ve výši jedné dvanáctiny. Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 427/2012 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).