Příloha č. 6
Oznámení vstupu vysoce rizikových a rizikových biologických agens nebo
toxinů na území České republiky nebo jejich opuštění území České republiky
+-+
vstup | |
+-+
+-+
opuštění | |
+-+
Údaje o oznamovateli
+------------------------------------------------------------------------+
| Právnická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Identifikační číslo, | |
| bylo-li přiděleno | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Pracoviště (název) | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Fyzická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
| nebo bydliště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Identifikační číslo, | |
| bylo-li přiděleno | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Pracoviště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Odpovědná osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní telefon | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní e-mail | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
Seznam vysoce rizikových biologických agens a toxinů a rizikových
biologických agens a toxinů, které překračují hranice České republiky:
+----------------------------+-------------------------------------------+
| název agens a toxinů | množství |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
Údaje o dodavateli/příjemci vysoce rizikových a rizikových biologických
agens a toxinů v zahraničí
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Název státu | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Právnická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Pracoviště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Fyzická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
| nebo bydliště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Datum narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Pracoviště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Odpovědná osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní telefon | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní e-mail | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
Podrobnosti vstupu vysoce rizikových a rizikových biologických agens nebo
toxinů na území České republiky nebo jejich opuštění České republiky
+-----------------------+------------------------------------------------+
| Datum vstupu/opuštění | |
+-----------------------+----------------+-------------------------------+
| Agens a toxiny jsou | objednávky | |
| dováženy/vyváženy | číslo | |
| na základě +----------------+-------------------------------+
| | kupní smlouvy | |
| +----------------+-------------------------------+
| | dohody | |
+-----------------------+----------------+-------------------------------+
| Dopravu zajišťuje/ | příjemce | |
| zajišťoval +----------------+-------------------------------+
| | dodavatel | |
| +----------------+----------------------+--------+
| | kurýrní služba | obchodní firma | |
| | | nebo název | |
| | +----------------------+--------+
| | | identifikační číslo, | |
| | | bylo-li přiděleno | |
+-----------------------+----------------+----------------------+--------+
| Celní úřad, který | |
| vedl celní řízení | |
+-----------------------+------------------------------------------------+
------------------------------------------------------------------