Příloha č. 3
Vzor
Evidenční list
Název a umístění pracoviště ....................................... číslo strany: ..............
(kde dochází k nakládání s evidovanými biologickými agens a toxiny) (v evidenční knize)
Název biologického agens (toxinu) ................................. pořadové číslo: ............
(podle první strany evidenční knihy)
Jednotka evidovaného množství .....................................
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| Číslo | Datum | Příjem | Výdej | Zásoba | Dodavatel - Příjemce | Druh a číslo | Podpis | Poznámka |
| záznamu | zápisu | (množství) | (množství) | (množství) | (název, sídlo, IČO) | dokladu (dodací | určené | |
| | | | | | | list, výdejka, | osoby *) | |
| | | | | | | apod.) | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+---------+--------+------------+------------+------------+----------------------+--------------------+------------+-----------+
Vysvětlivka:
*) Určená osoba podle § 4 odst. 1.
------------------------------------------------------------------