Formulář č. 1 - Základní formulář žádosti
+------------------------------------------------------------------------+
| Právnická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Obchodní firma nebo název | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa sídla | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Identifikační číslo, | |
| bylo-li přiděleno | |
+----------------------------+-------------------------+-----------------+
| Statutární orgán | Jméno a příjmení | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Rodné číslo (bylo-li | |
| | přiděleno, jinak | |
| | datum narození) | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Rodné příjmení | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Místo narození | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Okres narození | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Název *) | |
| +-------------------------+-----------------+
| | Identifikační číslo *), | |
| | bylo-li přiděleno | |
+----------------------------+-------------------------+-----------------+
| Fyzická osoba |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Adresa trvalého pobytu | |
| nebo bydliště | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Rodné číslo (bylo-li | |
| přiděleno, jinak datum | |
| narození): | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Místo narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Okres narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Odborný zástupce |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Jméno a příjmení: | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Rodné číslo (bylo-li | |
| přiděleno, jinak datum | |
| narození) | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Rodné příjmení | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Místo narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Okres narození | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní telefon | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Kontaktní e-mail | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Seznam vysoce rizikových biologických agens a toxinů |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Název | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Množství | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Účel nakládání podle | |
| § 6 odst. 1 | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Popis nakládání | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Pracoviště, kde bude docházet k nakládání |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Název | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
| Umístění (adresa) | |
+----------------------------+-------------------------------------------+
Vysvětlivka:
*) V případě, že je statutárním orgánem právnická osoba.