Příloha č. 2
Vzor
Lékařský posudek
Jméno (popřípadě jména) a příjmení posuzované osoby
Datum narození
Adresa trvalého pobytu, popřípadě bydliště v cizině
Adresa zaměstnavatele
Charakteristika výkonu povolání a konkrétních pracovních podmínek
včetně míry výskytu faktorů x) ..................................
.................................................................
Druh prohlídky - vstupní-periodická-mimořádná (nehodící se škrtněte)
Posuzovaná osoba k výkonu uvedeného povolání
a) je zdravotně způsobilá
b) není zdravotně způsobilá
c) je zdravotně způsobilá za podmínky
.................................................................
.................................................................
Datum ukončení platnosti lékařského posudku. xx)
............................... ..............................
datum vydání lékařského posudku podpis, jmenovka lékaře,
razítko zdrav. zařízení
Poučení:
Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle § 77 odst. 2 a 3 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb., návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy byl posuzované osobě doručen. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení, které lékařský posudek vydalo, nebo lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení svým jménem.
Posuzovaná osoba převzala lékařský posudek do
vlastních rukou dne ............................................
podpis posuzované osoby
Zaměstnavatel nebo správní úřad lékařský posudek
převzal dne ......................................................
podpis osoby oprávněné k převzetí
------------------------------------------------------------------
x) § 37 zákona č. 258/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů..
xx) Vyplní se v případě stanoveném v § 5 odst. 2 písm. c) vyhlášky č. 470/2004 Sb.
******************************************************************