Příloha č. 1
Žádost o řidičské oprávnění
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| VYPLŇUJE ŽADATEL |
| |
| Žádám o přijetí do výuky a výcviku k získání řidičského oprávnění skupiny (podskupiny): ....................... |
| |
| |
| Jsem držitelem: řidičského oprávnění skupiny (podskupiny): .......... a žádám o rozšíření na: ............. |
| |
| řidičského průkazu číslo: ........................... série: .............................. |
| |
| |
| O své osobě uvádím: |
| |
| Jméno: .............................. příjmení (titul): ................................................... |
| |
| datum narození: ..................... místo: .............................. okres: ...................... |
| |
| státní občanství: ................... občanský průkaz číslo: .............. série: ...................... |
| |
| adresa trvalého pobytu: ................................................PSČ: .......... tel.: ............... |
| |
| adresa přechodného pobytu: .............................................PSČ: .......... tel.: ............... |
| |
| K žádosti přikládám: jednu fotografii odpovídající technickému provedení podle vyhlášky č. 177/2000 Sb. |
| doklad o ukončeném vzdělání (pokud je třeba) |
| |
| PROHLAŠUJI, že mi nebyl uložen zákaz činnosti spočívající v zákazu řízení motorových vozidel a že netrpím |
| tělesnou nebo duševní vadou, která by mne činila neschopným k řízení motorových vozidel. |
| |
| |
| |
| V ......................... dne ............... .............................. |
| podpis žadatele |
| |
| SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE OSOBY MLADŠÍ 15-TI LET: |
| |
| Souhlasím s přijetím do výuky a výcviku k získání řidičského oprávnění skupiny (podskupiny) ................... |
| |
| |
| |
| .............................. |
| (podpis zákonného zástupce) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| VYPLŇUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY |
| |
| |
| .............................. .............................. |
| (razítko autoškoly) (evidenční číslo) |
| |
| Datum ukončení výuky a výcviku: ............... |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Obrázek - Záznam o zkouškách z odborné způsobilosti
------------------------------------------------------------------