Příloha č. 2
Formulář pro podání žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému
+---------+-------------------+---------------------------------------------------------------------+
| 1 | Druh | Tabákové výrobky s filtry a filtry uváděné na trh pro použití |
| | vybraného | v kombinaci s tabákovými výrobky |
| | plastového +---------------------------------------------------------------------+
| | výrobku | Předvlhčené ubrousky pro osobní hygienu a péči o domácnost |
| | +---------------------------------------------------------------------+
| | | Balónky |
+---------+-------------------+---------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Díl I. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Identifikační údaje žadatele |
+---------+----------------------------------------+------------------------------------------------+
| 2 | Obchodní firma | |
+---------+----------------------------------------+------------------+-----------------------------+
| 3 | Právní forma | a. s. | s. r. o. |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 4 | Sídlo (ulice, č. p./č. o., obec, PSČ) | | | |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 5 | IČO | | DIČ | |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 6 | Adresa elektronické pošty (e-mail) | |
+---------+----------------------------------------+------------------------------------------------+
| Identifikace statutárního zástupce, který žádost vyplnil |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 7 | Jméno a příjmení | | Podpis | |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 8 | Kontaktní adresa (ulice, č. p./č. o., | | | | |
| | obec, PSČ) | | | | |
+---------+----------------------------------------+------------------+---------------+-------------+
| 9 | Funkce | |
+---------+----------------------------------------+------------------------------------------------+
| 10 | Adresa elektronické pošty (e-mail) | |
+---------+----------------------------------------+------------------------------------------------+
| 11 | Telefon | |
+---------+----------------------------------------+------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Díl II. |
+-------------------------------------------------------------------------------------+-------------+
| Podrobnější údaje o žadateli | Označení |
| | přílohy |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 12 | Aktuální znění zakladatelského právního jednání, není-li uloženo | |
| | ve sbírce listin veřejného rejstříku | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 13 | Seznam společníků žadatele s uvedením jejich podílu na základním | |
| | kapitálu a na hlasovacích právech žadatele s uvedením společníků | |
| | jednajících ve shodě, je-li žadatel společností s ručením omezeným | |
| | a tento seznam s uvedením podílů nevyplývá ze zakladatelského | |
| | právního jednání | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 14 | Výpis z evidence emise zaknihovaných cenných papírů nebo výpis | |
| | z evidence imobilizovaných cenných papírů, pokud jde o emisi akcií | |
| | žadatele, ne starší než 60 dní, nebo opis seznamu všech akcionářů, | |
| | kteří jsou vlastníky akcií na jméno, ne starší než 60 dní, | |
| | s uvedením akcionářů jednajících ve shodě, je-li žadatel akciovou | |
| | společností | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 15 | Poslední výroční zpráva žadatele, pokud existuje | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 16 | Čestné prohlášení žadatele, že není společníkem nebo členem jiné | |
| | právnické osoby nebo členem orgánu jiné právnické osoby, s výjimkou | |
| | právnické osoby, jejímiž společníky nebo členy jsou výlučně nebo | |
| | převážně osoby s obdobným předmětem činnosti, jako má žadatel, | |
| | a že se nepodílí na podnikání jiné osoby | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 17 | Čestné prohlášení společníků, že podíl žádného společníka žadatele | |
| | nebo společníků žadatele jednajících ve shodě na základním kapitálu | |
| | žadatele nebo na hlasovacích právech žadatele nepřesahuje 34 % | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Díl III. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Vzory smluv: |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 18 | O kolektivním plnění včetně sazeb pro výpočet jakýchkoliv peněžitých | |
| | plnění na základě smlouvy | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 19 | O úhradě nákladů obcím | |
| | 1. na úklid odpadu z vybraných plastových výrobků uvedených v části D | |
| | přílohy k zákonu, jehož se koneční uživatelé zbavují mimo místa | |
| | určená k jeho odkládání, a na následnou přepravu a zpracování | |
| | tohoto odpadu nebo | |
| | | |
| | 2. na soustřeďování odpadu z vybraných plastových výrobků uvedených | |
| | v bodu 1 části D přílohy k zákonu v rámci obecního systému | |
| | odpadového hospodářství ve společných sběrných nádobách na směsný | |
| | komunální odpad, jeho přepravu a zpracování | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 20 | Seznam osob, se kterými žadatel již uzavřel některou ze smluv | |
| | uvedených výše s uvedením, o jakou smlouvu jde | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Díl IV. |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Žadatel doloží projekt zajišťování kolektivního plnění, který zahrnuje alespoň: |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 21 | označení druhu vybraných plastových výrobků, pro které žadatel hodlá | |
| | zajišťovat kolektivní plnění povinností výrobců | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 22 | předpokládaný počet uzavřených smluv o kolektivním plnění, | |
| | předpokládané množství vybraných plastových výrobků, pro něž bude | |
| | zajištěno kolektivní plnění povinností výrobců v prvních 5 letech | |
| | platnosti oprávnění a předpokládanou výši nákladů hrazených obcím | |
| | podle § 15 odst. 4 zákona | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 23 | popis technických, organizačních a finančních opatření, kterými | |
| | zajistí kolektivní plnění povinností výrobců | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 24 | podrobný popis předpokládaných finančních zdrojů k zajištění | |
| | kolektivního plnění povinností výrobců v jednotlivých letech | |
| | platnosti oprávnění k provozování kolektivního systému a dokumenty | |
| | prokazující jeho pravdivost, zejména poslední účetní závěrku | |
| | a smlouvy o úvěru, pokud se jeho použití předpokládá, alespoň pro | |
| | období prvního roku platnosti oprávnění | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 25 | popis způsobu zajištění osvětové činnosti a nákladů na ni | |
| | vynakládaných | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 26 | popis způsobu vedení evidencí podle § 21 odst. 1 zákona | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 27 | smlouvu s auditorem o provádění ověřování údajů podle § 22 | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
| 28 | návrh způsobu výpočtu úhrady nákladů obcí podle § 15 odst. 9 zákona | |
+---------+---------------------------------------------------------------------------+-------------+
Vysvětlivky:
Tuto přílohu použije žadatel jako formulář pro účely podání žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému dle § 13 odst. 1 a 2 zákona nebo pro oznámení změny údajů uvedených v žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému dle § 13 odst. 4 zákona. Za účelem oznámení změny údajů uvedených v žádosti o vydání oprávnění k provozování kolektivního systému se na formuláři vždy vyplňuje díl I. a dále pouze ty údaje, které se změnily.
Díl II.
Řádky 12 až 17 - vyplňují se názvy či čísla příloh vždy do řádku k předepsanému požadovanému údaji. Jestliže je aktuální znění zakladatelského právního jednání zveřejněno ve sbírce listin veřejného rejstříku, postačí tuto skutečnost k řádku č. 12 uvést, příp. uvést odkaz na sbírku listin, kde je znění zakladatelského právního jednání zveřejněno.
Díl III.
V dílu III. žadatel předloží vzory smluv uvedených na řádcích č. 18 a 19. Řádek č. 20 následně obsahuje jmenný seznam osob, se kterými už žadatel uzavřel některou ze smluv uvedených na řádcích č. 18 nebo 19.
Díl IV.
V dílu IV. je blíže specifikován projekt zajišťování kolektivního plnění.
------------------------------------------------------------------