Příloha č. 4
Žádost o průvoz občana třetího státu podle části III Smlouvy mezi Českou republikou a Švýcarskou konfederací o předávání a přebírání osob pobývajících neoprávněně na jejich území
Příslušný orgán žádající smluvní strany:
Číslo jednací:
Datum:
Počet listů:
Přílohy:
Příslušný orgán žádané smluvní strany:
a) Jméno, příjmení, datum a místo narození, pohlaví, státní občanství
1. ....................
2. ....................
3. ....................
b) Druh a číslo cestovního dokladu
1. ....................
2. ....................
3. ....................
c) Informace o potřebě zvláštní pomoci, ošetřování nebo péče o občana
třetího státu vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nebo věku v souladu
s článkem 12 Smlouvy
1. ....................
2. ....................
3. ....................
d) Informace o případné potřebě ochranných nebo bezpečnostních opatření
1. ....................
2. ....................
3. ....................
e) Jazyk(y), jímž (jimiž) občan třetího státu hovoří
f) Prohlášení o tom, že nejsou známy důvody odmítnutí průvozu
a že je zajištěno pokračování cesty občana třetího státu až
do cílového státu
g) Letové údaje (den, číslo letu, čas příletu a odletu) nebo, jde-li
o průvoz pozemní cestou, navrhované místo, čas a způsob předání osoby
k průvozu žádané smluvní straně a navrhované místo, čas a způsob předání
osoby do cílového státu, případně dalšího průvozního státu
h) Údaje o osobách, které občana třetího státu doprovázejí (jméno, příjmení,
funkce, cestovní doklad)
Vyřizuje: jméno, příjmení, telefon, fax
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
Rozhodnutí příslušného orgánu žádané smluvní strany
Souhlas: Zamítnutí:
Důvody zamítnutí žádosti:
Odpovědný funkcionář: jméno, příjmení, telefon, fax
******************************************************************