Příloha č. 3
+-----------------+
| Formulář č. 1/6 |
+-----------------+
Poplatkové hlášení / přiznání za zdroj znečišťování *)
podle zákona č. 58/1998 Sb.)
+-----------+
rok | |
+-----------+
pro výpočet výše záloh na poplatky pro následující rok *)
pro stanovení výše poplatků za uplynulý kalendářní rok *)
a) pro znečištěné odpadní vody *)
b) pro čištěné odpadní vody *)
c) pro čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských a lnářských textilií *)
+------------------------------------------------------------+
Oblastní inspektorát ČIŽP: | |
+------------------------------------------------------------+
-----------------------------------------------------------------------------------------
1. Základní identifikační údaje
1.1. Údaje o znečišťovateli
1.1.1. Název znečišťovatele
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
1.1.2. Adresa a další doplňující údaje
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| Ulice | | Tel. | |
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| č. p. | | Fax | |
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| Obec | | e-Mail | |
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| PSČ | | IČO | |
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| Okres | | DIČ | |
+--------------+----------------------------+--------------+---+---+---+---+---+---+----+
| OKEČ | | | | | | |
+--------------+---+---+---+---+---+---+
1.1.3. Bankovní spojení
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
| Peněž. ústav | | Číslo účtu | |
+--------------+----------------------------+--------------+----------------------------+
Poznámka:
*) nehodící se škrtne
b) čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně
Cr
c) čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu
odpadních vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně z
Cr
celkového množství CHSK přitékajícího na čistírnu
Cr
Při pochybnostech o tom, zda se jedná o čištěné odpadní vody (případně
čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií), rozhodne inspekce.
OKEČ = odvětvová klasifikace ekonomických činností
+-----------------+
| Formulář č. 2/6 |
+-----------------+
1.2. Údaje o zdroji znečišťování, ze kterého se vypouštějí odpadní vody do
vod povrchových
1.2.1. Název zdroje znečišťování *)
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------------------------+
1.2.2. Umístění zdroje znečišťování
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| Obec (Obce) | |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
| Okres | |
+--------------+------------------------------------------------------------------------+
Poznámka:
*) Uvede se plný název příslušného zdroje znečišťování, který jednoznačně tento
zdroj identifikuje.
U obcí lze posuzovat jako jeden zdroj znečišťování i jednoznačně definovanou
samostatně odkanalizovanou územně oddělenou její část.
U zdroje znečišťování daného průmyslového podniku či jiného subjektu je pro
posouzení, co lze považovat za zdroj znečišťování, nutno provést i analýzu
nakládání s vodami (násobné užívání vod). Pokud je daný areál vzájemně
propojen (nejen gravitačně) a je možné převádění technologických nebo
odpadních vod z jedné části areálu do druhé, je celý tento areál posuzován
jako samostatný zdroj znečišťování. V pochybnostech, zda se v daném případě
jedná o jeden či více zdrojů znečišťování, rozhodne inspekce.
2. Průměrná roční koncentrace, množství vypouštěného znečištění a objem
vypouštěných odpadních vod ze zdroje znečišťování
2.1. Průměrná roční koncentrace a množství vypouštěného znečištění
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| Pořad. | Ukazatel znečištění | mg/l | kg/r |
| číslo +------------------------------------+------------------+----------------------+
| | 1 | 2 | 3 |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 1 | CHSK a) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+----------------------+
| | CHSK b) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+----------------------+
| | CHSK c) *) | | |
| | Cr | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 2 | RAS | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 4 | Fosfor celkový | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 5 | + | | |
| | N-NH4 (platba do 31. 12. 2000) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 6 | N | | |
| | anorg. (platba od 1. 1. 2001) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 7 | AOX (platba od 1. 1. 2001) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 8 | Rtuť | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
| 9 | Kadmium | | |
+--------+------------------------------------+------------------+----------------------+
2.2. Roční objem vypouštěných odpadních vod
+---------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Objem odpadních vod (m3/rok) | |
+---------------------------------------------+-----------------------------------------+
Poznámka:
Znečišťovatel, který vypouští ze zdroje znečišťování odpadní vody do vod
povrchových z jedné či více výpustí, uvede údaje o objemu odpadních vod,
koncentraci a množství vypouštěného znečištění pro jednotlivé výpusti ve
formuláři (formulářích) v příl. A k hlášení/přiznání.
Zde rovněž uvede další údaje týkající se umístění výpusti (výpustí).
V případě pouze jedné výpusti u zdroje se hodnoty rovnají hodnotám v příl. A
k hlášení/přiznání. V tomto případě postačuje odkaz na vyplněnou příl. A.
Výpočet tabulky 2.1. zpracovaný znečišťovatelem je inspekcí kontrolován.
*) nehodící se škrtne
a) nečištěné odpadní vody
b) čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně
Cr
c) čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu odpadních
vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně z celkového množství
Cr
CHSK přitékajícího na čistírnu
Cr
+-----------------+ +------------------------+
| Formulář č. 3/6 | | IČO: |
+-----------------+ +------------------------+
3. Výše poplatků za kalendářní rok za zdroj znečišťování
3.1. Poplatek za množství vypouštěného znečištění
+--------+--------------------------+----------------------------------------+--------+---------------+
| | | Množství znečištění | | |
| | +-------------+------------+-------------+ | |
| Pořad. | Ukazatel | v odpadních | v odebrané | ke | Sazba | Poplatek ***) |
| číslo | znečištění | vodách | vodě **) | zpoplatnění | | |
| | +-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| | | kg /r | kg/r | kg/r | Kč/kg | Kč/r |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 1 | CHSK a) *) | | | | | |
| | Cr | | | | 16 | |
| +--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| | CHSK b) *) | | | | | |
| | Cr | | | | 8 | |
| +--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| | CHSK c) *) | | | | | |
| | Cr | | | | 3 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 2 | RAS | | | | 0,5 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | | | 2 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 4 | Fosfor celkový | | | | 70 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 5 | + | | | | | |
| | N-NH4 (do 31. 12. 2000) | | | | 40 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 6 | N | | | | | |
| | anorg. (od 1. 1. 2001) | | | | 30 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 7 | AOX (od 1. 1. 2001) | | | | 300 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 8 | Rtuť | | | | 20 000 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 9 | Kadmium | | | | 4 000 | |
+--------+--------------------------+-------------+------------+-------------+--------+---------------+
| 10 | Poplatek při plných poplatkových sazbách | |
+--------+----------------------------------------------------------------------------+---------------+
| 11 | Poplatek dle § 13 zákona (60 % nebo 80 %) *) | |
+--------+----------------------------------------------------------------------------+---------------+
Poznámka:
ve sloupci 1, řádku 1 uvedená písmena znamenají (viz. odkaz pod tabulkou
1.1.):
a) nečištěné odpadní vody
b) čištěné odpadní vody jsou vody čištěné na mechanicko-chemických nebo
mechanicko-biologických čistírnách odpadních vod s účinností odstranění
CHSK vyšší než 50 % včetně
Cr
c) čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií jsou vody, z nichž je v přítoku na čistírnu odpadních
vod obsah CHSK z těchto výrob vyšší než 75 % včetně z celkového množství
Cr
CHSK přitékajícího na čistírnu
Cr
hodnota ve sloupci 4 se vypočte odečtením sloupce 3 od sloupce 2 (4 = 2 - 3)
hodnota ve sloupci 6 se vypočte vynásobením sloupce 4 sloupcem 5 (6 = 4 x 5)
*) nehodící se škrtne
**) Pokud množství znečištění v odebrané vodě je použito k odečtu u více
zdrojů znečišťování, rozdělí se množství znečištění pro účely odečtu
v poměru objemů vypouštěných odpadních vod z jednotlivých zdrojů
znečišťování.
***) Údaje se zaokrouhlí na celé Kč.
Pokud znečišťovatel uplatňuje odečet množství znečištění v odebrané vodě,
vyplní formulář v příloze B k poplatkovému hlášení/přiznání.
3.2. Poplatek za objem vypouštěných odpadních vod
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
| objem odpadních vod | sazba | Výše poplatku |
| m3/r *) | Kč/m3 | Kč/rok **) |
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+----------------------------------------------------------+----------------------------+
| | 0,10 | |
+-------------------------------+--------------------------+----------------------------+
Poznámka:
hodnota ve sloupci 3 se vypočte vynásobením sloupce 1 sloupcem 2 (3 = 1 x 2)
*) hodnota se uvede bez desetinných míst
**) hodnota se uvede v celých Kč
+-----------------+ +------------------------+
| Formulář č. 4/6 | | IČO: |
+-----------------+ +------------------------+
3.3 Údaje o odkladu
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| Odklad přiznán | datum přiznání | platnost (od - do) | výše % |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| | | | |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
| | | | |
+----------------------+-------------------+----------------------------+---------------+
3.4. Celková výše poplatků
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 1 | Poplatek za množství vypouštěného znečištění | Kč/r **) | |
| | (po odečtu odebraného znečištění, tabulka 3.1. ř.10 sl.6) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 2 | Poplatek po snížení (60 % nebo 80 %) *) | Kč/r **) | |
| | (tabulka 3.1. ř.11 sl.6) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 3 | Poplatek za objem vypouštěných odpadních vod | Kč/r **) | |
| | (tabulka 3.2. sl.3) | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 4 | Celkové poplatky (ř.2 + ř.3) | Kč/r **) | |
| | | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 5 | Výše odkladu vypočtená podle rozhodnutí o procentní výši | Kč/r **) | |
| | odkladu na daný kalendářní rok z poplatků na ř.4 a počtu | | |
| | měsíců trvání odkladu za tento rok | | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
| 6 | Celkové poplatky po odkladu (ř.4 - ř.5) | Kč/r **) | |
+---+-----------------------------------------------------------+----------+------------+
Poznámka: *) nehodící se škrtne
**) uvede se v celých Kč
4. Doplňující informace a úřední záležitosti
4.1. Počet příloh k poplatkovému hlášení / přiznání
+----------------------------------------------------------+-------------+-------------+
| Příloha A - Výpust odpadních vod ze zdroje znečišťování | počet (ks) | |
+----------------------------------------------------------+-------------+-------------+
| Příloha B - Výpočet množství znečištění v odebrané vodě | počet (ks) | |
+----------------------------------------------------------+-------------+-------------+
4.2. Podklady pro poplatkové hlášení / přiznání zpracoval:
+---------------------------+------------------------------+-------------+-------------+
| Jméno | Funkce | Tel. | Fax |
+---------------------------+------------------------------+-------------+-------------+
| | | | |
+---------------------------+------------------------------+-------------+-------------+
Odesláno dne Podpis statutárního zástupce a razítko
+-----------------+ +------------------------+
| Formulář č. 5/6 | | IČO: |
+-----------------+ +------------------------+
+---+
Příloha A | | **) k poplatkovému hlášení za zdroj znečišťování *)
+---+ k poplatkovému přiznání za zdroj znečišťování *)
+------------------------+
Výpust odpadních vod ze zdroje znečišťování pro (za) rok: | |
+------------------------+
a) pro nečištěné odpadní vody *)
b) pro čištěné odpadní vody *)
c) pro čištěné odpadní vody z výroby buničiny a ze zušlechťování bavlnářských
a lnářských textilií *)
1. Základní identifikace výpusti
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Název výpusti | |
+----------------------------+---------------------------------------------------------------------------+
| Katastrální území výpusti | |
+----------------------------+---------------+-----------------------------------------------------------+
| Název vodního toku (recipientu) | Říční km | Číslo hydrologického pořadí |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | - | | | - | | | - | | | | |
+--------------------------------------------+-----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k vypouštění odpadních vod vydal (OÚ) | Č. j. | Dne |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+--------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
2. Koncentrace, množství vypouštěného znečištění a objem vypouštěných odpadních vod
2.1. Koncentrace a množství vypouštěného znečištění
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| Pořad. | Ukazatel znečištění | mg/l | kg/r |
| číslo +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | 1 | 2 | 3 |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 1 | CHSK a) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | CHSK b) *) | | |
| | Cr | | |
| +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | CHSK c) *) | | |
| | Cr | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 2 | RAS | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 4 | Fosfor celkový | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 5 | + | | |
| | N-NH4 (platba do 31. 12. 2000) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 6 | N | | |
| | anorg. (platba od 1. 1. 2001) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 7 | AOX (platba od 1. 1. 2001) | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 8 | Rtuť | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 9 | Kadmium | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
2.2. Objem vypouštěných odpadních vod
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Objem odpadních vod (m3/rok) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
Poznámka: *) nehodící se škrtne
**) uvede se arabská číslice, která rovněž značí pořadové číslo
výpusti odpadních vod
+-----------------+ +------------------------+
| Formulář č. 6/6 | | IČO: |
+-----------------+ +------------------------+
+---+
Příloha B | | **) k poplatkovému hlášení za zdroj znečišťování *)
+---+ k poplatkovému přiznání za zdroj znečišťování *)
+------------------------+
Výpočet množství znečištění v odebrané vodě pro (za) rok: | |
+------------------------+
1) odběr povrchové vody *)
2) odběr pitné vody z veřejného vodovodu *)
3) odběr podzemní vody *)
1. Základní identifikace místa odběru vody
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název znečišťovatele | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název zdroje znečišťování | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Název místa odběru | |
+----------------------------+----------------------------------------------------------------------------+
| Katastrální území odběru | |
+----------------------------+-----------------+----------+-----------------------------------------------+
| Název vodního toku (při odběru povrch. vody) | Říční km | Číslo hydrologického pořadí (při odběru |
| | | povrch. vody) |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| | | | - | | | - | | | - | | | | |
+----------------------------------------------+----------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+
| Platné povolení k vypouštění odpadních vod vydal (OÚ) | Č. j. | Dne |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
| | | |
+---------------------------------------------------------+-------------------------------+---------------+
2. Koncentrace, množství znečištění a odpovídající objem u odebrané vody
2.1. Koncentrace a množství znečištění u odebrané vody
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| Pořad. | Ukazatel znečištění | mg/l | kg/r |
| číslo +------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| | 1 | 2 | 3 |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 1 | CHSK | | |
| | Cr | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 2 | RAS | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 3 | Nerozpuštěné látky | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 4 | Fosfor celkový | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 5 | + | | |
| | N-NH4 | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 6 | N | | |
| | anorg. | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 7 | AOX | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 8 | Rtuť | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
| 9 | Kadmium | | |
+--------+------------------------------------+------------------+---------------------------------------+
2.2. Odpovídající objem odebrané vody (pro odečet pouze u daného zdroje znečišťování)
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
| Objem odpadních vod (m3/rok) | |
+---------------------------------------------+----------------------------------------------------------+
Poznámka: *) nehodící se škrtne
**) uvede se arabská číslice, která rovněž značí pořadové číslo
odběru vody
******************************************************************