Příloha 1
KP VTP []
Žádost č.
o uznání ochranného dokumentu
-------------------------------------------------------------------------
1. Státu původu [] BG [] CS [] CU [] DD
vynálezu *) (33) [] HU [] MN [] RO [] SU
-------------------------------------------------------------------------
2. Údaje o přihlášce Datum podání Číslo přihlášky
vynálezu ve státě původu (22) (21)
-------------------------------------------------------------------------
3. Vynález vytvořen při [] Společný vynález
uskutečňování hospodářské [] Samostatný vynález
a vědeckotechnické spolupráce
-------------------------------------------------------------------------
4. Forma požadovaného [] Autorské osvědčení
ochranného dokumentu ve státě [] Patent
původu vynálezu (13) [] Hospodářský patent
-------------------------------------------------------------------------
5. Třídící index MPT (51)
-------------------------------------------------------------------------
6. Přihlašovatel **) (71)
(Název, adresa)
-------------------------------------------------------------------------
7. Počet přihlašovatelů []
-------------------------------------------------------------------------
8. Autor **) (72)
(Příjmení, jméno, adresa)
-------------------------------------------------------------------------
9. Počet autorů []
-------------------------------------------------------------------------
10. Název vynálezu
-------------------------------------------------------------------------
11. Závislý vynález k [] Autorské osvědčení
Číslo ..... (61) [] Patent
[] Hospodářský patent
-------------------------------------------------------------------------
12. Stát uznání vynálezu *) [] BG [] CS [] CU [] DD
[] HU [] MN [] RO [] SU
-------------------------------------------------------------------------
13. Forma požadovaného Autorské osvědčení
ochranného dokumentu Patent
(13) Hospodářský patent
-------------------------------------------------------------------------
14. Právo přednosti unijní [] uplatňuje se [] neuplatňuje se
přihlášky
vynálezu
ve státě původu výstavní [] uplatňuje se [] neuplatňuje se
(30)
-------------------------------------------------------------------------
15. Zástupce ve státě uznání (74)
-------------------------------------------------------------------------
16. Přílohy Počet stran Počet exemplářů
[] Opis a definice vynálezu . . . . . . . . . . . .
[] Výkresy . . . . . . . . . . . .
[] Referát . . . . . . . . . . . .
[] Vyrozumění . . . . . . . . . . . .
[] Plná moc . . . . . . . . . . . .
[] Ostatní přílohy . . . . . . . . . . . .
-------------------------------------------------------------------------
17. Datum a podpis
přihlašovatele
nebo jeho zástupce
-------------------------------------------------------------------------
18. Datum a podpis pověřené
osoby a razítko úřadu
pro vynálezectví státu
původu vynálezu
-------------------------------------------------------------------------
Doplňující strana
-------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
[] Přihlašovatel (71) [] Autor vynálezu (72)
-------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
[] Přihlašovatel (71) [] Autor vynálezu (72)
-------------------------------------------------------------------------
Název (Příjmení, jméno) adresa
[] Přihlašovatel (71) [] Autor vynálezu (72)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
*) Dohodnuté označení států BG - BLR RO - RSR HU - MLR CU - Kuba
DD - NDR CS - ČSSR SU - SSSR MN - MOLR
**) Při větším počtu přihlašovatelů a autorů více než 1 se údaje
o nich uvádějí na doplňující straně.
------------------------------------------------------------------