Příloha
Vzor
Žádost o poskytnutí dotace na opatření podle vyhlášky č. 464/2016 Sb.
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Údaje o poskytovateli | Název, adresa sídla |
| | Ministerstvo financí, Letenská 15, 118 10 Praha 1 |
| | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Údaje o vlastníkovi nemovitosti | Jméno: Příjmení: |
| nebo vodovodu | |
| (hůlkovým písmem) | Adresa bydliště: |
| | |
| +------------------------------------------------------------+
| | Datum narození: Identifikační číslo *): |
| | |
| +------------------------------------------------------------+
| | Název právnické osoby: |
| | |
| | |
| | Sídlo: |
| | |
| | |
| | Identifikační číslo: |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Bankovní spojení: | |
+-------------------------------------+------------+-----------------------------------------------+
| Místo stavby, v níž má být | Č. p.: | Ulice: Č. orientační: |
| provedeno opatření | | |
| +------------+-----------------------------------------------+
| | PSČ: | Obec: |
| | | |
+------------+-----------------------------------------------+
| U vodovodu | Č. parc.: | Kat. území: |
| | | |
+-------------------------------------+------------+------------+----------------------------------+
| Současný způsob užívání stavby | | Stavební povolení vydáno dne: |
| | | |
+-------------------------------------+-------------------------+----------------------------------+
| Výsledky měření obsahu radonu | |
| v ovzduší stavby nebo ve vodě | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Předpokládané náklady | |
| a požadovaná částka | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Lhůta, v níž bude opatření | |
| provedeno | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| U žadatele - právnické osoby | |
| informace o identifikaci | |
| 1. osoby jednající za žadatele | |
| s uvedením důvodu, na základě | |
| kterého je oprávněna jednat nebo | |
| na základě plné moci, | |
| 2. osob s podílem v právnické osobě | |
| - žadateli, | |
| 3. osob, v nichž má žadatel podíl, | |
| a o výši tohoto podílu | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Kontaktní údaje | Telefon: e-mail: identifikace datové schránky |
| | |
| | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Připojené přílohy dle vyhlášky | |
| [§ 2 odst. 2 písm. a) až f)] | |
+-------------------------------------+------------------------------------------------------------+
*) Platí pro fyzickou osobu - podnikatele.
Datum: Podpis:
****************************************************************