A) Ústavní péče podle § 3 odst. 1
1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2009 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady. Referenčním obdobím se rozumí rok 2008. Do referenčního období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2008, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. 3. 2009 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 31. 5. 2009.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje úhradu za zdravotní péči zahrnutou podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 5) (dále jen "Klasifikace") do skupin vztažených k diagnóze:
a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,
b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113,
c) 02041, 02042, 02043,
uvedených v příloze č. 9 (dále jen "vyjmenované skupiny") a úhradu za léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivé přípravky") hrazené v roce 2009 na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona. Výši a způsob úhrady této zdravotní péče zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě prvé; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako úhrada za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do vyjmenovaných skupin, nezapočítává do úhrady uvedené v bodě 3.
3. Paušální složka úhrady za hospitalizační péči
(PU )
hosp2009
se pro rok 2009 stanoví postupem uvedeným v bodech 3.1 až 3.6.
3.1 Paušální složka úhrady za hospitalizační péči
(PU )
hosp2009
se stanoví takto:
PU = [PU - (CM * IZS )] * Kn
hosp2009 hosp2008 alfa2008 alfa2008
PU = V * ICB + ZUM + ZULP + LP + KP
hosp2008 hosp ref hosp hosp hosp hosp
kde
V celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných
hosp a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, za referenční
období, za výkony provedené během hospitalizací
v referenčním období, po odečtení bodů za referenční
období za výkony (včetně výkonů ve vyjmenovaných
odbornostech a konziliárních vyšetření, podle seznamu
výkonů) provedené během hospitalizací v referenčním
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do
vyjmenovaných skupin uvedených v bodě 2; počty bodů
podle věty první se přepočtou podle seznamu výkonů
platného k 1. 1. 2009
ICB vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení,
ref která se stanoví jako podíl U /B , kde:
ref ref
U celková úhrada náležející zdravotnickému zařízení
ref za veškerou zdravotní péči poskytnutou v referenčním
období, po vypořádání všech regulačních opatření,
s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky
a zdravotnické prostředky, snížená o úhradu za
zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný
materiál, poskytnuté v referenčním období, vykázané
a zdravotní pojišťovnou uznané v souvislosti s péčí
o pacienty, o paušální částku, kterou se hradí léčivé
přípravky podle § 17 odst. 7 zákona, a dále o úhradu
ostatní zdravotní péče hrazené v korunách (KP )
ref
B celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných
ref a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených
podle seznamu výkonů platného k 1. 1. 2009, za
zdravotní péči poskytnutou v referenčním období
ZUM celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný
hosp a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál
poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony,
provedenými během hospitalizací v referenčním období,
s výjimkou zvlášť účtovaného materiálu poskytnutého
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných skupin
uvedených v bodě 2
ZULP celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané
hosp a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé
přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti
s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním
období, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků
poskytnutých v referenčním období v souvislosti s výkony,
provedenými během hospitalizací v referenčním období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných
skupin uvedených v bodě 2
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
hosp § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období,
vztaženým k hospitalizacím v referenčním období,
s výjimkou léčivých přípravků poskytnutých v referenčním
období v souvislosti s výkony, provedenými během
hospitalizací v referenčním období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných skupin uvedených
v bodě 2
KP celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou
hosp v korunách (kromě ZUM , ZULP a LP ) vykázanou
hosp hosp hosp
a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční období,
poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací
v referenčním období, s výjimkou zdravotní péče poskytnuté
v referenčním období v souvislosti s výkony, provedenými
během hospitalizací v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných skupin
uvedených v bodě 2
CM počet případů hospitalizací ukončených v referenčním
alfa 2008 období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v příloze č. 10
IZS individuální základní sazba, která se vypočte takto:
alfa2008
IZS = [(V * ICB ) + ZUM + ZULP + LP + KP ]/
alfa2008 alfa ref alfa alfa alfa alfa
CM
alfa2008
kde:
V celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných
alfa a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, za referenční
období, za výkony provedené během hospitalizací
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace
zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 10; počty
bodů podle věty první se přepočtou podle seznamu
výkonů platného k 1. 1. 2009
ICB vypočtená individuální cena bodu zdravotnického
ref zařízení stanovená v bodě 3.1
ZUM celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný
alfa a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál
poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony,
provedenými během hospitalizací v referenčním období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
uvedených v příloze č. 10
ZULP celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané
alfa a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé
přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti
s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
uvedených v příloze č. 10
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
alfa § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období,
vztaženým k hospitalizacím v referenčním období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 10
KP celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou
alfa v korunách (kromě ZUM , ZULP a LP ) vykázanou
alfa alfa alfa
a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční období,
poskytnutou zdravotnickým zařízením v průběhu hospitalizací
v referenčním období, které jsou podle Klasifikace zařazeny
do skupin uvedených v příloze č. 10
Kn koeficient nárůstu paušální úhrady, který se pro rok 2009
stanoví ve výši minimálně 1,05
3.2 V případě, že počet hospitalizací za rok 2009 zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, uvedených v příloze č. 10, je ve zdravotnickém zařízení nižší než 200, nepoužije se odečet od paušální úhrady
(PU )
hosp2008
podle bodu 3.1 [paušální složka úhrady za hospitalizační péči
(PU )
hosp2009
se vypočte jako
PU * Kn]
hosp2008
ani úhrada formou případového paušálu stanovená v bodě 4.
3.3 Paušální složka úhrady za hospitalizační péči
(PU ),
hosp2009
náleží zdravotnickému zařízení, jestliže zdravotnické zařízení vykáže a zdravotní pojišťovna uzná počet hospitalizací ukončených v roce 2009, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, vynásobený Indexy, které jsou uvedeny v příloze č. 9, ve výši alespoň 98 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2008, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, vynásobeného Indexy, které jsou uvedeny v příloze č. 9 a zároveň, pokud zdravotnické zařízení vykáže a zdravotní pojišťovna uzná počet hospitalizací ukončených v roce 2009, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 9, ve výši alespoň 90 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2008, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, uvedených v příloze č. 9. Do hodnoceného ani referenčního období se nezapočítávají hospitalizace, které jsou podle Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných skupin a skupin uvedených v příloze č. 10.
3.4 Pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet hospitalizací, ukončených v roce 2009, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, vynásobený Indexy, které jsou uvedeny v příloze č. 9, bude menší než 98 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2008, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, vynásobeného Indexy, které jsou uvedeny v příloze č. 9, nebo pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet hospitalizací ukončených v roce 2009, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 9, bude menší než 90 % zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2008, zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 9, paušální složka úhrady za hospitalizační péči
(PU )
hosp2009
se pro rok 2009 sníží o takový počet procentních bodů, odpovídající vyšší z obou hodnot, o které nebylo dosaženo 90 %, popřípadě 98 %, příslušné hodnoty podle bodu 3.3. Do hodnoceného ani referenčního období se nezapočítávají hospitalizace, které jsou podle Klasifikace zařazeny do vyjmenovaných skupin a skupin uvedených v příloze č. 10.
3.5 Zdravotní pojišťovna v roce 2009 poskytne smluvním zdravotnickým zařízením v souhrnu úhradu za poskytnutou zdravotní péči zahrnutou podle bodu 3.1 do
(PU )
hosp2009
a zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do vyjmenovaných skupin uvedených v bodě 2 alespoň ve výši odpovídající 107 % úhrady takové péče v roce 2008.
4. Úhrada formou případového paušálu
(PU )
drg2009
zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 a stanoví se takto:
PU = CM * ZS
drg2009 red alfa2009
kde:
CM redukovaná výše CM , která se stanoví ve výši
red alfa2009
CM s následujícími výjimkami:
alfa2009
a) pokud poměr CM /CM je větší než 1,15, potom
alfa2009 alfa2008
CM = CM * 1,15
red alfa2008
b) pokud poměr CM /CM leží v intervalu od 1,05
alfa2009 alfa2008
do 1,15 a zároveň platí, že PP je menší než 0,98, potom
alfa
CM = CM * (PP + 0,02)
red alfa2009 alfa
kde:
PP poměr počtu zdravotnickým zařízením vykázaných
alfa a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací,
ukončených v roce 2009, zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10, a zdravotnickým zařízením vykázaného
a zdravotní pojišťovnou uznaného počtu hospitalizací,
ukončených v roce 2008, zařazených do skupin vztažených
k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny
v příloze č. 10.
ZS základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se
alfa2009 pro rok 2009 vypočte takto:
ZS = [IZS * (1 - Kp) + (ZS * Kp)] * Kn
alfa2009 alfa2008 ref alfa
kde:
Kp přibližovací koeficient, který se pro rok 2009 stanoví
ve výši 0,2
ZS referenční (celostátní) základní sazba, která se stanoví
ref ve výši 24 615 Kč
Kn koeficient navýšení základní sazby ZS
alfa alfa2009
stanovený pro rok 2009 na 1,05
5. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, zdravotní péče v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, zdravotní péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost, zdravotní péče poskytované zubními lékaři, zdravotní péče vy vyjmenovaných odbornostech, zdravotní dopravy, lékařské služby první pomoci a zdravotní péče poskytované v odbornostech 902, 911, 914, 921 a 925 (dále jen "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření.
5.1 Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou výkonů 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633, podle seznamu výkonů, pro které se stanoví hodnota bodu ve výši 0,71 Kč. Pro stanovení výše úhrady této zdravotní péče se nepoužije vypočtený objem pro jednotlivé odbornosti a snížená hodnota bodu pro zdravotní péči poskytnutou nad tento objem, které jsou uvedeny v příloze č. 3 A) bodu 1 písm. c).
5.2 Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce. Pro stanovení výše úhrady této zdravotní péče se nepoužije vypočtený objem pro jednotlivé odbornosti a snížená hodnota bodu pro zdravotní péči poskytnutou nad tento objem, které jsou uvedeny v příloze č. 4 A) bodu 1.
5.3 Pro zdravotní péči poskytovanou všeobecnými praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu, vše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
5.4 Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři se hradí podle § 7 této vyhlášky.
5.5 Pro zdravotní péči poskytovanou ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
5.6 Pro výkony zdravotní dopravy, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
5.7 Zdravotní péče poskytovaná v rámci lékařské služby první pomoci se hradí podle § 13 této vyhlášky.
5.8 Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 902, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
5.9 Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
5.10 Úhrada za zdravotní péči uvedenou v bodech 5.1 až 5.9, poskytnutou v roce 2009, vykázanou zdravotnickým zařízením do 31. 3. 2010 a zdravotní pojišťovnou uznanou do 31. 5. 2010 bude rovna součtu úhrad vypočtených podle bodů 5.1 až 5.9 v případě, že tento součet nebude nižší než 105 % hodnoty
(U )
amb2008
a zároveň nebude vyšší než 109 % hodnoty
(U ).
amb2008
Hodnota
(U )
amb2008
se vypočte takto:
U = V * ICB + ZUM + ZULP + KP
amb2008 amb ref amb amb amb
kde:
V celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní
amb pojišťovnou uznaných bodů, za referenční období, za výkony
provedené v rámci ambulantní péče; počty bodů podle věty
první se přepočtou podle seznamu výkonů platného k 1. 1. 2009
ICB vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení,
ref která se stanoví v bodě 3.1.
ZUM celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný
amb a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál
poskytnutý v referenčním období v rámci ambulantní péče
ZULP celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané
amb a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé
přípravky poskytnuté v referenčním období v rámci
ambulantní péče
KP celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou
amb v korunách (kromě ZUM a ZULP )
amb amb
vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou za referenční
období v rámci ambulantní péče
Do úhrady za zdravotní péči uvedenou v bodech 5.1 až 5.9 se nezahrnuje zdravotní péče, která byla v referenčním období hrazena v rámci individuálně smluvně sjednané složky úhrady.
5.11 Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 5.1 až 5.9 bude nižší než 105 % hodnoty
(U ),
amb2008
stanoví se výsledná úhrada
(UV )
amb2009
jako:
UV = U * 1,05
amb2009 amb2008
5.12 Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 5.1 až 5.9 bude vyšší než 109 % hodnoty
(U ),
amb2008
stanoví se výsledná úhrada
(UV )
amb2009
jako:
UV = U * 1,09
amb2009 amb2008
5.13 Pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče za rok 2009 bude nižší než 100 % počtu bodů zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných za výkony poskytnuté v rámci ambulantní péče za referenční období, a dále v případě, že výsledná úhrada za ambulantní péči bude stanovena podle bodů 5.10 až 5.12, výsledná úhrada
(UV )
amb2009
se pro rok 2009 sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty
(U )
amb2008
stanovené v bodě 5.10
6. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení navýšení (krácení) úhrad.
7. Zdravotní pojišťovna zohlední změnu objemu vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané mimořádně nákladné zdravotní péče poskytnuté v roce 2009 oproti roku 2008. Mimořádně nákladnou zdravotní péčí se pro účely této vyhlášky rozumí zdravotní péče poskytnutá zdravotnickým zařízením pojištěnci, jejíž objem přesáhne částku 1 000 000 Kč. Do objemu zdravotní péče se započítávají zvlášť účtované léčivé přípravky, zvlášť účtovaný materiál, paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona a bodová hodnota zdravotních výkonů, podle seznamu výkonů, s hodnotou bodu ve výši 0,91 Kč. Pokud mimořádně nákladná péče zahrnuje i individuálně smluvně sjednané léčivé přípravky, hrazené v roce 2009 na specializovaných pracovištích podle § 15 odst. 7 písm. b) zákona, podle bodu 2 nebo zdravotní péči hrazenou formou případového paušálu podle bodu 4, zdravotní pojišťovna zohlední rozdíl mezi vypočteným objemem této zdravotní péče a poskytnutou úhradou této zdravotní péče. Do mimořádně nákladné péče se nezapočítává zdravotní péče podle bodu 2, zařazená podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183, 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05162, 05163, 05111, 05112, 05113, 02041, 02042, 02043, uvedených v příloze č. 9.
8. Do paušální složky úhrady za hospitalizační péči podle bodu 3 se nezahrnuje zdravotní péče poskytnutá pojištěncům z EU.
9. Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč.
------------------------------------------------------------------
5) Sdělení ČSÚ č. 402/2008 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).