Příloha č. 3
přední strana zadní strana
+--------------------------------------+ +----------------------------------------+
| | | |
| ............................... | | Jmenovaný pracovník je oprávněn |
| (název orgánu krizového řízení) | | se seznamovat se zvláštními |
| Evidenční číslo: 0000 | | skutečnostmi v rozsahu: |
| | | |
| | | |
| Zmocnění | | (uvést rozsah oprávnění |
| "ZS" | | dle sloupce č. 3 zvláštního seznamu) |
| | | |
| pro:............................. | | |
| (titul, jméno a příjmení) | | |
| | | |
| ................................. | | V..................... |
| (organizační celek) | | |
| | | dne................... |
| platné jen se služebním průkazem, | | |
| průkazem zaměstnance nebo | | |
| občanským průkazem | | ............................ |
| | | (razítko a podpis vedoucího |
| | | orgánu krizového řízení) |
| | | |
| číslo: ....................... | | |
| | | |
+--------------------------------------+ +----------------------------------------+
------------------------------------------------------------------