Příloha č. 1
.....................................
(název orgánu krizového řízení)
Č. j.:
Výtisk jediný
Počet listů :
Schvaluji :
.....................................
(vedoucí orgánu krizového řízení)
V ..................... dne ..............
Zvláštní seznam
pracovníků
(zaměstnanců)
....................................
(název orgánu krizového řízení, právnické osoby nebo podnikající fyzické osoby)
určených ke styku se zvláštními skutečnostmi
v oblasti krizového řízení
+--------------------------------------------------------+
| Záznam o provedení změn |
+-------------+--------------+---------------+-----------+
| poř. číslo | datum změny | číslo jednací | podpis x) |
| změny | | | |
+-------------+--------------+---------------+-----------+
| | | | |
+-------------+--------------+---------------+-----------+
druhá strana
+-------+-----------------------------+-----------------------------------------------+
| Poř. | Zastávaná funkce | Rozsah oprávnění seznamovat se |
| čís. | (pracovní zařazení) | se zvláštními skutečnostmi |
+-------+-----------------------------+-----------------------------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+-------+-----------------------------+-----------------------------------------------+
| | | |
+-------+-----------------------------+-----------------------------------------------+
třetí strana
+- ---------------------+--------------------+------------------+--------------------+
| Jméno a příjmení | Určení ke styku | Důvod | Č.j. záznamu |
| určeného pracovníka | | ukončení určení | o určení |
+------------------------+---------+----------+------------------+--------------------+
| | od | do | | |
+------------------------+---------+----------+------------------+--------------------+
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+------------------------+---------+----------+------------------+--------------------+
| | | | | |
+------------------------+---------+----------+------------------+--------------------+
x) uvádí se podpis pracovníka, který změnu provedl
------------------------------------------------------------------