Formulář B
Žádost o zařazení akce/investiční záměr *)
pro podporu dle části 2 B přílohy č. 11 k zákonu č. 457/2003 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2004
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Název akce | |
| | |
| | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
| Číslo a název | |
| programu | |
| (podprogramu) | |
+---------------+-----------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Evidenční číslo v databázi | |
| ISPROFIN (vyplní ministerstvo) | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení žadatele | |
| fyzické osoby | |
| | |
| obchodní firma nebo název | |
| žadatele právnické osoby | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
------------------------------------------------------------------
*) investiční záměr předkládají organizační složky státu v souladu s § 4 odst. 6 vyhlášky č. 40/2001 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku.
Přílohy žádosti:
pro předmět podpory dle části 2 B odst. I. písm. a):
- prohlášení žadatele (dle formuláře C v části 3),
- technická zpráva dle formuláře E v části 3,
- vyjádření referátu životního prostředí věcně a místně příslušného vodoprávního úřadu, že se jedná o povodňovou škodu, včetně kopie protokolu o místním šetření,
- zdůvodnění naléhavosti a priority navrhované akce,
- zdůvodnění očekávaných nákladů na akci a posouzení jejího přínosu,
- situace území (povodí) v měřítku přiměřeném povaze akce s vyznačením úseku či místa navrhované realizace akce,
- formuláře RA 14):
- RA 80 - identifikační údaje akce,
- RA 81 - bilance investičních potřeb a zdrojů financování akce,
- RA 82 - bilance neinvestičních potřeb a zdrojů financování akce,
- RA 86 až RA 89 u akcí s účastí státního rozpočtu vyšší než 10 000 000 Kč.
pro předmět podpory dle části 2 B odst. I. písm. b):
- písemná žádost doložená čestným prohlášením, že podpora na úhradu jistiny a úroku nebyla pro aktuální rok ještě čerpána,
- smlouva o úvěru, případně veškeré dodatky k této smlouvě,
- jmenný seznam akcí, na které byl komerční úvěr poskytnut,
- doklad banky o předpokládané výši úhrady jistiny a úroku v roce 2004.
------------------------------------------------------------------
14) Vyhláška č. 40/2001 Sb.
Žádost/Investiční záměr schválil:
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
| (vedoucí organizace) | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Funkce | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
| | |
| | |
+------------------------------+--------------------------------------------------------+