Příloha
Vzor osvědčení
Ministerstvo životního prostředí
Č. j. ...
V ... dne ...
Osvědčení
o vykonané zkoušce odborné způsobilosti podle § 19 odst. 4 písm. b)
zákona č. 100/2001 Sb., o posuzování vlivů na životní prostředí
a o změně některých souvisejících zákonů
(zákon o posuzování vlivů na životní prostředí), ve znění pozdějších předpisů
Jméno, příjmení, titul ...
Datum a místo narození ...
Adresa místa trvalého pobytu, popř. místa bydliště ...
Datum vykonání zkoušky ...
Podpis předsedy komise: Otisk úředního razítka:
******************************************************************