ŽÁDOST
o vydání průkazu způsobilosti člena posádky lodě
Žádám o vystavení průkazu způsobilosti na funkci ..............................................................................
dle zákona č. 61/2000 Sb., § 44, o námořní plavbě.
Jméno a příjmení, titul ...........................................................................................................
Datum narození ............................................................ Místo narození ........................................
Rodné číslo ......................................................................Státní příslušnost ..............................
Adresa žadatele ............................................................................................. PSČ .................
Telefonní spojení ...............................................................
Číslo NK: ........................................................................... vydána dne ..................................
Stávající PZ č. ......................................................... vydán dne ...............................................
zkouška dne ..................................................................... na funkci .......................................
V ........................................ dne .......................... .....................................................
podpis žadatele
Převzal: ................................................ dne ............................
Totožnost ověřil ........................................ dne ............................
------------------------------------------------------------------