Příloha č. 1
Vzor výpisu ze zdravotnické dokumentace
Registrující praktický lékař
.................................................................
v ...............................................................
Uchazeč o zaměstnání strážníka - čekatel - strážník *) ..........
Datum narození ...............
Adresa místa trvalého pobytu ....................................
Zaměstnavatel ...................................................
který patří (patřil) do Vaší péče
a) se uchází o zaměstnání u obecní policie *) ..........
b) je zaměstnán u obecní policie *) ..........
Protože k přijetí a k výkonu zaměstnání jsou podle vyhlášky
č. 444/2008 Sb., o zdravotní způsobilosti uchazeče o zaměstnání
strážníka, čekatele a strážníka obecní policie, stanoveny
konkrétní požadavky na zdravotní stav uchazeče o zaměstnání
strážníka, čekatele nebo strážníka, žádá obec (město) ...........
o zodpovězení těchto otázek pro potřeby posuzujícího lékaře:
1. Výskyt nemocí v rodině uchazeče o zaměstnání, zaměření
především na výskyt duševních, nervových nemocí a nemocí
srdce a cév:
..............................................................
..............................................................
2. Jmenovaný/á prodělal/a nebo se eventuálně léčil/a (léčí) na
některou z těchto nemocí:
a) Hypertenzní nemoc (stadium) ..................................
b) Jiná cévní onemocnění ........................................
c) Nemoci žaludku nebo dvanácterníku ............................
d) Prognosticky závažné nespecifické střevní záněty .............
e) Onemocnění žláz s vnitřní sekrecí ............................
f) Krevní nemoci ................................................
g) Virová hepatitida ............................................
h) Revmatická horečka ...........................................
i) TBC všech forem a orgánů .....................................
j) Onemocnění plic a průdušek ...................................
k) Srdeční vady, onemocnění věnčitých tepen .....................
l) Nemoci spojené se srdeční nedostatečností ....................
m) Nemoci jater a žlučových cest ................................
n) Nemoci ledvin a močových cest ................................
o) Nemoci páteře a kloubů a ostatní nemoci
nebo vrozené vady páteře .....................................
p) Kožní onemocnění .............................................
q) Onemocnění nervové soustavy a jiné ložiskové
nemoci mozku a míchy .........................................
r) Psychické poruchy a nemoci ...................................
s) Epilepsie ....................................................
t) Jiná záchvatová onemocnění ...................................
u) Chronické onemocnění oční ....................................
v) Refrakční vady, síla - korekce ...............................
w) Chronické nemoci vestibulárního aparátu ......................
x) Opakované hnisavé záněty středouší ...........................
y) Gynekologické onemocnění .....................................
z) Alergie ......................................................
3. Jiná důležitá sdělení: .......................................
4. Používání návykových látek, alkoholu .........................
5. Očkování - TAT, nebo jiné očkování (chřipka, klíšťová
meningoencefalitida aj.):
..............................................................
6. Posudkově závažné úrazy: .....................................
7. Prodělané operace: ...........................................
8. Dispenzarizace (uvede se - pro které onemocnění, od kterého
roku a zda u registrujícího praktického lékaře nebo
specialisty):
..............................................................
9. Pracovní neschopnost pro nemoc a úraz za poslední rok před
zpracováním výpisu ze zdravotnické dokumentace (Dg. a doba
pracovní neschopnosti):
..............................................................
10. V současné době užívané léky: ...............................
....................
Datum, razítko a podpis registrujícího praktického lékaře
*) Nehodící se škrtněte.
------------------------------------------------------------------