Příloha
Potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku
+-------------------------------------------------------------------+
| Potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku |
| 3.1. angiografie mozkových tepen |
| zjištěna absence náplně cerebrálních úseků mozkových tepen: |
| |
| .......... .......... .................................... |
| datum hodina jméno a podpis vyšetřujícího lékaře |
| |
| 3.2. mozková perfuzní scintigrafie |
| zjištěna absence záchytu radiofarmaka v mozkové tkáni: |
| |
| .......... .......... .................................... |
| datum hodina jméno a podpis vyšetřujícího lékaře |
| |
| 3.3. vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů |
| časně akusticky evokovaná potencionála mozkového kmene |
| vlny II - V vyhaslé oboustranně (ano/ne) |
| |
| .......... .......... ................................... |
| datum hodina jméno a podpis vyšetřujícího lékaře |
| |
| 3.4. transkraniální dopplerovská sonografie (u dětí do 1 roku) |
| zjištěna zástava toku v mozkových tepnách: |
| |
| .......... .......... .................................... |
| datum hodina jméno a podpis vyšetřujícího lékaře |
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| Závěrečná diagnóza: |
| na základě výše uvedených vyšetření byla zjištěna smrt mozku: |
| |
| lékař A(C): |
| |
| ............. ............... .............. |
| datum čas (hod:min) podpis |
| |
| lékař B(D): |
| |
| ............. ............... .............. |
| datum čas (hod:min) podpis |
+-------------------------------------------------------------------+
******************************************************************