Formulář Q
strana 1
Žádost o poskytnutí podpory na akci
dle části 2 F odst. I. písm. a) "Správa drobných vodních toků"
přílohy č. 10 k zákonu č. 433/2010 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2011
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Název akce | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Název kraje název okresu | |
| název k. ú., v němž se akce | |
| nachází | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Jméno a příjmení žadatele | |
| fyzické osoby | |
| | |
| Obchodní firma nebo název | |
| žadatele - právnické osoby | |
| nebo organizační složky státu | |
| | |
| Název obce, města - žadatele | |
| o podporu | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Zodpovědná osoba/tel. čís. | |
+---------------------+----------+---------------------+--------------------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+----------+---------------------+--------------------------------+
Přílohy žádosti:
- jmenovitý seznam akcí a finanční rezerva na provádění prvotních zásahů,
- čestné prohlášení (formulář C v části 3),
- návrh technického řešení (technická zpráva podle formuláře R nebo S v části 3),
- zdůvodnění naléhavosti a priority navrhované akce,
- kalkulace výdajů na akci, včetně uvedení finančních zdrojů,
- přehledná situace území v měřítku dle povahy akce s vyznačením úseku vodního toku a objektů, které jsou předmětem podpory,
- katastrální mapa v přiměřeném měřítku se zákresem stávajícího stavu a navrhovaného technického řešení (nevztahuje se na Zemědělskou vodohospodářskou správu),
- doklad, že žadatel je správcem drobného vodního toku určený Ministerstvem zemědělství dle § 48 odst. 2 vodního zákona,
- doklad o vlastnictví majetku, který je předmětem oprav a údržby, doložený výpisem z katastru nemovitostí (list vlastnictví) a snímkem katastrální mapy, ne staršími než 3 měsíce (nevztahuje se na Zemědělskou vodohospodářskou správu),
- ověřenou kopii (ne starší než 3 měsíce) platného dokladu o podnikání podle § 2 obchodního zákoníku nebo
Strana 2
- výpis z obchodního rejstříku ne starší než 3 měsíce, respektive jeho ověřená kopie (je-li žadatelem právnická osoba podnikající podle obchodního zákoníku), nebo
- výpis z registru ekonomických subjektů (je-li žadatelem právnická osoba, která není zapsaná v obchodním rejstříku,
- doklad o registraci žadatele k dani z přidané hodnoty (je-li žadatel jejím plátcem),
- stanovisko správce příslušného povodí (státního podniku Povodí) k připravované akci,
- ohlášení drobné stavby, stavební úpravy nebo udržovacích prací, doložené potvrzením o přijetí vodoprávním úřadem minimálně 35 dnů před podáním žádosti, případně doplněné o další vodoprávním úřadem požadované doklady,
- výpočet ukazatele dluhové služby vypočtený dle formuláře L v části 3 (je-li žadatelem obec).
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodující útvar MZe - odbor programu vody v krajině a odstraňování povodňových škod |
+-----------------------+------------------+-------------------------+------------------+
| Datum přijetí | | Evidenční číslo žádosti | |
+-----------------------+------------------+-------------------------+------------------+
Formulář R
Obsah technické zprávy
pro akce realizované dle části 2 F odst. I. písm. a) "Správa drobných vodních toků", přílohy č. 10 k zákonu č. 433/2010 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2011
Základní údaje:
Název akce:
Vodní tok:
Místo akce (katastrální území):
Okres:
Kraj:
Číslo hydrologického pořadí:
Účel akce:
Investor:
Časový plán provádění prací:
Zahájení:
Ukončení:
Popis současného stavu:
Účel akce:
Výchozí podklady:
Návrh technického řešení:
Stručný popis:
Vliv stavby na životní prostředí:
Majetkové vztahy investora k pozemkům, jichž se navrhované řešení dotýká:
Snímek pozemkové mapy
Výpis z katastru nemovitosti
Další doplňující informace:
Předpokládané finanční výdaje stavby:
Přehledná situace v měřítku:
.................... .............................
Datum Podpis odpovědného pracovníka
(včetně razítka)
Formulář S
Žádost o poskytnutí podpory na akci
dle části 2 F odst. I. písm. b) "Správa hlavních odvodňovacích zařízení"
přílohy č. 10 k zákonu č. 433/2010 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2011
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Název akce | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Název kraje název okresu | |
| název k. ú., v němž se akce | |
| nachází | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| název žadatele | |
| - organizační složky státu | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Adresa sídla žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Zodpovědná osoba/tel. čís. | |
+---------------------+----------+----------+---------------------+---------------------+
| IČ | | DIČ | |
| (bylo-li přiděleno) | | (bylo-li přiděleno) | |
+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+
Přílohy žádosti:
- jmenovitý seznam hlavních odvodňovacích zařízení, názvu a označení hlavního odvodňovacího zařízení (číslo DHM), délky předmětného úseku, specifikace prací a výdajů) a finanční rezerva na provádění prvotních zásahů,
- čestné prohlášení (formulář C v části 3),
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Statutární orgán nebo člen | |
| statutárního orgánu žadatele | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
| Datum, razítko, podpis | |
+--------------------------------+------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------------------------+
| Rozhodující útvar MZe - odbor vody v krajině a odstraňování povodňových škod |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+
| Datum přijetí | | Evidenční číslo žádosti | |
+-------------------------+-------------------+-------------------------+---------------+
Formulář T
Protokol o vzniku havarijní situace a o způsobu prvotního zásahu
dle části 2 F odst. I. písm. a) a b) přílohy č. 10 k zákonu č. 433/2010 Sb., o státním rozpočtu České republiky na rok 2011
Pracoviště:
Název vodního toku:
Číslo hydrologického pořadí:
Katastrální území:
Datum vzniku havarijní situace:
Kilometráž rozsahu havarijní situace:
Popis havarijní situace:
Datum provedení prvotního zásahu:
Způsob prvotního zásahu:
Finanční výdaje prvotního zásahu:
Zhotovitel:
Vypracoval:
podpis:
dne: podpis + razítko:
statutární zástupce obce:
podpis + razítko
(při nedostatku místa pokračujte na volném listu)
Příloha: fotografie pořízené před provedením a po provedení zásahu