A. Je-li žadatelem fyzická osoba:
Příjmení: ............. jméno: ............. *) dodatek: .........
*) IČO: ...............
Datum narození: ................
Místo trvalého pobytu: .............. PSČ: ....................
Čestné prohlášení
*) 1. Prohlašuji, že jsem vlastnil(a) (měl pronajatý) pozemek, na
který je náhrada uplatňována, po dobu, za kterou na něj
uplatňuji náhradu újmy.
*) 2. Prohlašuji, že nebyl poskytnut finanční příspěvek za omezení
z důvodů ochrany přírody podle § 69 zákona.
*) 3. Prohlašuji, že nebyla poskytnuta náhrada podle zvláštního
právního předpisu 9)
*) 4. Prohlašuji, že nebyla poskytnuta finanční částka na pozemek
z veřejných prostředků formou dotace, příspěvku nebo kompenzace
na účel odpovídající omezení, na které uplatňuji náhradu.
*) 5. Prohlašuji, že nebylo vydáno rozhodnutí, závazné stanovisko,
ani souhlas, z něhož by vyplývalo zmírnění omezení, na jehož
základě újma vznikla nebo trvala.
*) 6. Prohlašuji, že omezení, na které uplatňuji náhradu, nevzniklo
souběžně v plné míře ani částečně na základě jiného právního
titulu.
*) 7. Prohlašuji, že nedošlo ke snížení v obvyklém objemu produkce
z jiného omezení zemědělského hospodaření, než je omezení podle
§ 58 odst. 2 zákona, nebo škodných událostí.
*) 8. Prohlašuji, že nebyla uzavřena smlouva, v níž bych se
zavazoval(a) k omezením, na které uplatňuji náhradu.
*) Nehodící se škrtněte.
Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti tohoto čestného
prohlášení.
Datum a místo: ................ podpis: ............