Příloha č. 9
+- -+
| |
*)
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně
příslušného vodoprávního
úřadu
Žádost o stavební povolení k domovní čistírně odpadních vod,
studni nebo jinému vodnímu dílu potřebnému k odběru podzemních
vod pro potřeby jednotlivých občanů (domácností) 1)
(§ 15 vodního zákona)
1. Žadatel 2)
Jméno, popřípadě jména, příjmení ........................................
.........................................................................
Adresa místa pobytu .....................................................
.........................................................................
Adresa pro doručování ...................................................
Datum narození .......................
Telefon ..............................
E-mail ..............................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje
+--+ +--+
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: | | ano | | ne
+--+ +--+
1a. Žadatel jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma
+--+ zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (popř. jiná
adresa pro doručování, není-li shodná):
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Název stavby .................................................
........................................................................
3. Druh stavby (správný údaj označte křížkem)
+--+ +--+
| | novostavba | | změna dokončené stavby
+--+ +--+
+--+
- domovní čistírna odpadních vod | |
+--+
+--+
- studna | |
+--+
+--+
- jiné stavby potřebné k odběru podzemních vod | |
+--+
4. Předpokládaný termín - dokončení stavby .........................
- u dočasné stavby i dobu
jejího trvání .........................
5. Údaje o místu stavby
Název obce .....................................
Název katastrálního území .....................................
6. Pozemky, které se mají použít pro výstavbu
+-----------------+-------------------+---------------------------------+
| Pozemek | | |
+----------+------+ Katastrální území | Vlastník a jeho adresa |
| parc. č. | druh | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede
+--+ +--+
v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
7. Sousední pozemky, včetně staveb na nich
+-----------------+-------------------+------------------------+--------+
| Pozemek | | | |
+----------+------+ Katastrální území | Vlastník a jeho adresa | Stavba |
| parc. č. | druh | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
(V případě většího počtu pozemků než 6 se jejich seznam uvede
+--+ +--+
v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
8. Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .................................
Adresa ..................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...............
9. Zhotovitel stavby (je-li v době podání žádosti znám)
Název stavebního podnikatele ............................................
Sídlo ...................................................................
IČO 3) (bylo-li přiděleno) ..............................................
10. Navrhovaná stavba
+--+
| | je v souladu s obecnými požadavky na výstavbu,
+--+ doklad o tom je +--+
| | součástí projektové dokumentace
+--+
+--+
| | v příloze žádosti
+--+
+--+
| | je v souladu se závaznými stanovisky dotčených orgánů
+--+ doklad o tom je +--+
| | součástí projektové dokumentace
+--+
+--+
| | v příloze žádosti
+--+
11. Územní rozhodnutí - územní souhlas
ze dne ........................... čj. .................................
vydal ..................................................................
12. Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou
žadateli známi.
+----------------------------------+------------------------------------+
| Název nebo obchodní firma/Jméno, | Adresa |
| příjmení | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich
+--+ +--+
seznam uvede v příloze žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
13. Orientační náklad na provedení
stavby včetně technologie ........................... tis. Kč
V ............... dne ................
...........................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas.
2. Souhlas stavebního úřadu příslušného k vydání územního rozhodnutí, který ověřuje dodržení jeho podmínek. Jestliže se nevydává územní rozhodnutí ani územní souhlas, postačí vyjádření stavebního úřadu o souladu navrhované stavby se záměry územního plánování.
3. Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.
4. Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v počtu stanoveném v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána.
5. Plán kontrolních prohlídek stavby.
6. Údaje o splnění požadavků dotčených orgánů.
7. Doklady o jednání s účastníky řízení (byla-li předem vedena).
8. Závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštním právním předpisem 4), pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:
+--+ +--+
| | samostatně | | jsou připojena v dokladové části dokumentace,
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ..........................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ....................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu .................................
+--+
+--+
| | ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ......................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin .................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ............................................
+--+
+--+
| | veřejného zdraví ...................................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel .....................................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče ...................................................
+--+
+--+
| | památkové péče .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ..................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ......................................................
+--+
+--+
| | energetiky .........................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením .............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ..........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .......................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ..................................................
+--+
+--+
| | civilní ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | jiné ...............................................................
+--+
9. Povolení vodoprávního úřadu k odběru podzemních vod či vypouštění odpadních vod do vod podzemních nebo povrchových, bylo-li vydáno k předmětné stavbě předem jiným vodoprávním úřadem než příslušným k vydání stavebního povolení.
10. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.
------------------------------------------------------------------
Vysvětlivky
1) Před vydáním stavebního povolení je nutné předložit doklad o úhradě správního poplatku ve výši dané zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů. Správní poplatek je třeba uhradit místně a věcně příslušnému vodoprávnímu úřadu.
2) Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3) IČO - identifikační číslo osoby - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31. 12. 2011 se uvádí IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------