Příloha č. 20
+- -+
| |
*)
| |
+- -+
*) Adresa místně a věcně
příslušného vodoprávního
úřadu
Ohlášení vodních děl 1) určených pro čištění odpadních vod
do kapacity 50 ekvivalentních obyvatel
[§ 15a vodního zákona]
1. Stavebník 2)
Obchodní firma nebo název/Jméno, popřípadě jména, příjmení ..............
.........................................................................
Sídlo/Místo podnikání/Adresa místa pobytu ...............................
.........................................................................
Adresa pro doručování ...................................................
IČO 3) nebo obdobný údaj/Datum narození .................................
CZ-NACE 4) ...........................
Telefon ..............................
E-mail ..............................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje
+--+ +--+
obsažené v tomto bodě v samostatné příloze: | | ano | | ne
+--+ +--+
1a. Stavebník jedná
+--+
| | samostatně
+--+
+--+
| | je zastoupen: jméno, příjmení/název nebo obchodní firma
+--+ zástupce; místo trvalého pobytu/adresa (popř. jiná
adresa pro doručování, není-li shodná)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
2. Označení a účel stavby
Kategorie výrobků označeného CE .........................................
.........................................................................
Počet napojených EO 5) ..................................................
3. Způsob vypouštění odpadních vod
+--+
| | do kanalizace
+--+
+--+
| | do vod povrchových
+--+
+--+
| | do vod podzemních
+--+
4. Předpokládaný termín - dokončení stavby .....................
- u dočasné stavby dobu jejího
trvání .....................
5. Údaje o místu stavby
Název obce ...............................................
Název katastrálního území ...............................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém S-JTSK)
.........................................................................
6. Pozemky, které se mají použít pro ohlašovanou stavbu
+-----------------+-------------------+---------------------------------+
| Pozemek | | |
+----------+------+ Katastrální území | Vlastník a jeho adresa |
| parc. č. | druh | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
| | | | |
+----------+------+-------------------+---------------------------------+
(V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze
+--+ +--+
žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
7. Údaje o místu vypouštění odpadních vod
Název obce .....................................
Název katastrálního území .....................................
Parcelní číslo pozemku podle
katastru nemovitostí 6) .....................................
Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému
S-JTSK)
.........................................................................
V případě, že se vypouštění odpadních vod týká vodního toku
Název vodního toku .....................................
Kilometráž výpustí (staničení) .....................................
8. Sousední pozemky, včetně staveb na nich
+-----------------+-------------------+------------------------+--------+
| Pozemek | | | |
+----------+------+ Katastrální území | Vlastník a jeho adresa | Stavba |
| parc. č. | druh | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
| | | | | |
+----------+------+-------------------+------------------------+--------+
(V případě většího počtu pozemků než 4 se jejich seznam uvede v příloze
+--+ +--+
žádosti: | | ano | | ne)
+--+ +--+
9. Zpracovatel projektové dokumentace
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .................................
.........................................................................
Adresa ..................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...............
10. Zpracovatel vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 7), pokud se jedná
o vypouštění odpadních vod do vod podzemních
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ................................
........................................................................
Adresa .................................................................
Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ..............
11. Údaje o způsobu provádění stavby
+--+
| | dodavatelsky - název a sídlo stavebního podnikatele, který bude
+--+ stavbu provádět (pokud je znám), IČO 3) (bylo-li
přiděleno)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
+--+
| | svépomocí - jméno a příjmení
+--+ - stavbyvedoucího spolu s uvedením čísla, pod kterým je
zapsán v seznamu autorizovaných osob
- osoby vykonávající stavební dozor s uvedením dosaženého
vzdělání a praxe
........................................................................
........................................................................
12. Územní rozhodnutí - územní souhlas
ze dne ........................... čj. .................................
vydal ..................................................................
V ............... dne ................
...........................
podpis(y) žadatele(ů)
(jméno, příjmení, funkce)
Přílohy
1. Doklad prokazující vlastnické právo k pozemku nebo stavbě anebo právo založené smlouvou provést stavbu nebo opatření anebo právo odpovídající věcnému břemenu k pozemku nebo stavbě, pokud vodoprávní úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí.
2. Projektová dokumentace stavby ve dvou vyhotoveních; není-li stavebním úřadem obecní úřad v místě stavby, ve třech vyhotoveních; pokud stavebník není vlastníkem stavby, připojuje se jedno další vyhotovení projektové dokumentace. V případě, že se povolované vodní dílo týká hraničních vod, předloží se projektová dokumentace v minimálním počtu 2 vyhotovení.
3. Stanovisko správce povodí.
4. Vyjádření příslušného správce vodního toku, v případě vypouštění odpadních vod z vodního díla do vod povrchových.
5. Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí 7), pokud se jedná o vypouštění odpadních vod z vodního díla přes půdní vrstvy do vod podzemních, které obsahuje:
a) základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b) popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, se kterými má být nakládáno,
c) zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, se kterými má být nakládáno,
d) zhodnocení míry rizika ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e) zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění odpadních vod v oblasti takového zdroje nachází,
f) návrh podmínek, za kterých může být povolení k vypouštění odpadních vod do vod podzemních vydáno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.
6. Provozní řád.
7. U staveb prováděných svépomocí podle okolností písemné prohlášení stavbyvedoucího, že bude řídit provádění stavby nebo prohlášení odborně způsobilé osoby, že bude vykonávat stavební dozor (není-li stavebník pro takovou činnost sám odborně způsobilý).
8. Doklad o kvalifikaci osoby, která bude vykonávat stavební dozor.
9. Územní rozhodnutí (s doložkou nabytí právní moci) nebo územní souhlas.
10. Závazná stanoviska dotčených orgánů vyžadovaná zvláštní právním předpisem 8), pokud mohou být veřejné zájmy, které tyto orgány podle zvláštního právního předpisu hájí, provedením stavby dotčeny:
+--+ +--+
| | samostatně | | jsou připojena v dokladové části dokumentace,
+--+ +--+
s uvedením příslušného orgánu, č. j. a data vydání, a to na úseku:
+--+
| | ochrany přírody a krajiny ..........................................
+--+
+--+
| | ochrany ovzduší ....................................................
+--+
+--+
| | ochrany zemědělského půdního fondu .................................
+--+
+--+
| | ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů ......................
+--+
+--+
| | ochrany ložisek nerostných surovin .................................
+--+
+--+
| | odpadového hospodářství ............................................
+--+
+--+
| | veřejného zdraví ...................................................
+--+
+--+
| | lázní a zřídel .....................................................
+--+
+--+
| | prevence závažných havárií .........................................
+--+
+--+
| | veterinární péče ...................................................
+--+
+--+
| | památkové péče .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy na pozemních komunikacích ..................................
+--+
+--+
| | dopravy drážní .....................................................
+--+
+--+
| | dopravy letecké ....................................................
+--+
+--+
| | dopravy vodní ......................................................
+--+
+--+
| | energetiky .........................................................
+--+
+--+
| | jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením .............
+--+
+--+
| | elektronických komunikací ..........................................
+--+
+--+
| | obrany státu .......................................................
+--+
+--+
| | bezpečnosti státu ..................................................
+--+
+--+
| | civilní ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | požární ochrany ....................................................
+--+
+--+
| | jiné ...............................................................
+--+
11. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.
------------------------------------------------------------------
Vysvětlivky
1) Jedná se o vodní díla určená pro čištění odpadních vod do kapacity 50 ekvivalentních obyvatel, jejichž podstatnou součástí jsou výrobky označované CE podle ustanovení § 11 až 13 zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
2) Stavebník je právnická nebo fyzická osoba. V případě
- právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO 3) nebo obdobný údaj a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO 3), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a CZ-NACE 4);
- fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
3) IČO - identifikační číslo osoby - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31. 12. 2011 se uvádí IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
4) CZ-NACE - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
5) Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně.
6) Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěn výpustní objekt.
7) Osoba s odbornou způsobilosti - osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů.
8) Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
------------------------------------------------------------------