Příloha č. 11
Žádost o povolení k provozování vodovodu nebo kanalizace podle § 6 zákona
1. Žadatel - budoucí provozovatel:
A. Právnická osoba:
Název, popřípadě obchodní firma:
Adresa sídla:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Statutární orgán:
B. Fyzická osoba podnikající:
Jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma:
Obchodní firma nebo název:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Datum narození:
Adresa sídla:
C. V případě, že provozovna nebo provozovny jsou odlišné od sídla žadatele, uvedou se s označením pořadí jejich adresy.
D. Výpis z živnostenského rejstříku podle živnostenského zákona.
E. V případě smluvního vztahu mezi vlastníkem a provozovatelem kopii smlouvy uzavřené podle § 8 odst. 2 zákona. V případě, že je tato smlouva uzavřena na dobu určitou, uvede se datum ukončení platnosti smlouvy.
2. Odborný zástupce provozovatele podle § 6 odst. 2 písm. c) zákona a jeho kvalifikace:
Příjmení:
Jméno:
Titul:
Datum narození:
Adresa místa trvalého pobytu *):
Dosažené vzdělání:
Název školy:
Délka praxe:
Ve funkci:
3. Výčet vodovodů nebo kanalizací pro které má být povolení k provozování vydáno
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| p. č. | Identifikační | Název majetku | Pořadí | Počet fyzických osob, |
| | číslo majetkové | | provozovny | které trvalé využívají |
| | evidence | | | vodovod a kanalizaci |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| 1. | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| 2. | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| 3. | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| 4. | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
| . | | | | |
+-------+-----------------+---------------+------------+------------------------+
Poznámky:
Pokud některý z vodovodů nebo kanalizací provozně souvisí s vodovodem nebo kanalizací jiného vlastníka než je uvedený v bodě 4, označí se u pořadového čísla hvězdičkou.
Název majetku: uvede se název majetku, který je zaveden ve stávající evidenci vlastníka.
4. Vlastník vodovodů nebo kanalizací, uvedený v bodě 3:
A. Právnická osoba:
Název firmy:
Adresa sídla:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Statutární orgán:
B. Fyzická osoba:
Jméno, jména a příjmení, popřípadě obchodní firma:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Datum narození:
Adresa sídla nebo místa trvalého pobytu:
V případě spoluvlastnictví vodovodů nebo kanalizací se uvede spoluvlastník.
A. Fyzická osoba:
Jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma:
Datum narození:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Adresa sídla nebo místa trvalého pobytu (PSČ, obec, ulice, číslo popisné, číslo orientační):
B. Právnická osoba:
Název, popřípadě obchodní firma:
Adresa sídla:
Identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno:
Statutární orgán:
----------------------------------------
V ............
Dne ..........
--------------------
podpis žadatele
Poznámka:
1. Elektronický formulář k této žádosti ve formátu XML se vyplňuje prostřednictvím Informačního systému vodovodů a kanalizací.
2. K žádosti se přikládají doklady podle § 6 odst. 12 zákona č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích a v případech, kdy vodovod nebo kanalizace provozně souvisí s vodovodem nebo kanalizací jiného vlastníka se přikládá kopie písemné dohody vlastníků provozně souvisejících vodovodů nebo kanalizací podle § 6 odst. 2 písm. b) uvedeného zákona.
*) Údaj o adrese místa trvalého pobytu lze nahradit údajem o místě hlášeného pobytu na území České republiky, popřípadě adresu bydliště v zahraničí.
------------------------------------------------------------------