Příloha č. 3
01 Identifikační číslo (bylo-li přiděleno) 02 Číslo žádosti (vyplní ERÚ)
+--------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+--------------------------+ +---------------------------+
| ----------------------
|
+---------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| kolek podle zákona | | |
| č. 634/2004 Sb. | | |
| (platba kolkem, | | |
| jestliže celková | | |
| výše správního | | |
| poplatku nepřevyšuje | | razítko ERÚ |
| 5.000 Kč) |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
ŽÁDOST O UDĚLENÍ
licence pro podnikání v energetických odvětvích
pro právnické osoby
Níže podepsaná osoba žádá podle § 7 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy
v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů,
o udělení licence pro podnikání v energetických odvětvích:
ŽADATEL:
03 Obchodní firma nebo název (podle zápisu v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku nebo zakládací listiny)
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
04 Právní forma
+---------+
| |
+---------+
B - akciová společnost C - společnost s ruč. omezeným D - státní podnik E - družstvo
F - veřejná obchodníspolečnost G - komanditní společnost H - sdružení s právní subjektivitou
--------------------+------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------+
05 Sídlo právnické osoby (v souladu se zápisem v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku, je-li žadatel zapsán)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
06 Adresa pro doručování (vyplňte v případě, že adresa pro doručování se liší od adresy sídla právnické osoby)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
07 Kontaktní údaje žadatele o licenci - právnické osoby
a) telefon b) fax c) mobilní telefon
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
d) e-mail
+---------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------+
08 Předmět podnikání (druh licence)
+-------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------+
výroba elektřiny distribuce elektřiny přenos elektřiny obchod s elektřinou činnosti operátora trhu
výroba plynu distribuce plynu přeprava plynu obchod s plynem uskladňování plynu
výroba tepelné rozvoz tepelné energie
energie
09 Osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo jeho členem - osoba č. 1
a) titul před jménem b) příjmení
+-------------------------------+ +---------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------------+
c) jméno, popř. jména d) titul za jménem e) datum narození
+-----------------------------------+ +-----------------+ +--------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+ +-----------------+ +--------------------+
f) ulice g) č. popisné h) č. orientační
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
i) část obce
+------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------+
j) obec k) PSČ
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+
l) okres m) kraj (VÚSC)
+----------------------------------------+ +---------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------------+ +---------------------------------------+
n) stát
+----------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------+
Osoba, která je jejím statutárním orgánem nebo jeho členem - osoba č. 2
(v případě jednání více osob jménem právnické osoby)
a) titul před jménem b) příjmení
+-------------------------------+ +---------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------------+
c) jméno, popř. jména d) titul za jménem e) datum narození
+-----------------------------------+ +-----------------+ +--------------------+
| | | | | |
+-----------------------------------+ +-----------------+ +--------------------+
f) ulice g) č. popisné h) č. orientační
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
i) část obce
+------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------+
j) obec k) PSČ
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+------------------------------------------------------------+ +-----------------+
l) okres m) kraj (VÚSC)
+----------------------------------------+ +---------------------------------------+
| | | |
+----------------------------------------+ +---------------------------------------+
n) stát
+----------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------+
10 Způsob jednání jménem právnické osoby podle zápisu v obchodním rejstříku
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
11 Datum zahájení licencované činnosti (nejdříve den vzniku oprávnění k licencované činnosti nebo den pozdější)
+-------------+ +------------+ +------------+
| | den | | měsíc | | rok
+-------------+ +------------+ +------------+
12 Doba, na kterou je o licenci žádáno (nejdéle 25 let nebo 5 let na obchod s elektřinou, na obchod s plynem)
+-------------+
| |
+-------------+
Osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby
Jméno, popř. jména Příjmení
+------------------------+ +----------------------------------------+
| | | |
+------------------------+ +----------------------------------------+
+------------------+
| atum| |
+------------------+
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------+
Podpis
------------------------------------------------------------------