Příloha č. 10
01 Identifikační číslo (bylo-li přiděleno) 02 Číslo žádosti (vyplní ERÚ)
+--------------------------+ +---------------------------+
| | | |
+--------------------------+ +---------------------------+
03 Rodné číslo/datum narození (nebylo-li přiděleno r. č.)
+----------------------------+ +-------------------------+
| | | |
+----------------------------+ | |
| |
+----------------------+ | |
| kolek podle zákona | | |
| č. 634/2004 Sb. | | |
| (platba kolkem, | | |
| jestliže celková | | |
| výše správního | | |
| poplatku nepřevyšuje | | razítko ERÚ |
| 5.000 Kč) | +--------------------+----+
+----------------------+ | D1 |
+----+
ŽÁDOST O ZRUŠENÍ
licence pro podnikání v energetických odvětvích
pro fyzické osoby
Níže podepsaná osoba žádá podle § 10 odst. 2 písm. d) zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu
státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších
předpisů, o zrušení licence pro podnikání v energetických odvětvích:
ŽADATEL:
04 Jméno, popř. jména, příjmení, popřípadě obchodní firma, je-li žadatel zapsán v obchodním/živnostenském/jiném
rejstříku
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
05 Místo trvalého pobytu fyzické osoby/bydliště fyzické osoby mimo území ČR
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
06 Místo podnikání (v souladu se zápisem v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku, je-li žadatel zapsán)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
07 Adresa pro doručování (vyplňte v případě, že adresa pro doručování se liší od adresy místa trvalého pobytu
fyzické osoby - bod 10)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+ +-----------------+
d) část obce
+----------------------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
| | | |
+----------------------------------------------------------+ +-----------------+
g) okres h) kraj (VÚSC)
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
| | | |
+--------------------------------------+ +-----------------------------------------+
i) stát
+--------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------+
08 Kontaktní údaje žadatele o zrušení licence - fyzické osoby
a) telefon b) fax c) mobilní telefon
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+ +-----------------------------+ +---------------------------------+
d) e-mail
+---------------------------------------------------------------------+
| |
+---------------------------------------------------------------------+
09 Předmět podnikání (druh licence)
+-------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------+
výroba elektřiny distribuce elektřiny přenos elektřiny obchod s elektřinou činnosti operátora trhu
výroba plynu distribuce plynu přeprava plynu obchod s plynem uskladňování plynu
výroba tepelné rozvoz tepelné energie
energie
10 Navrhované/Skutečné datum ukončené licencované činnosti
+----------+ +----------+ +----------+
| | den | | měsíc | | rok
+----------+ +----------+ +----------+
11 Návrh řešení vzniklé situace
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
12 Seznam dotčených účastníků trhu ke dni podání žádosti, spočívá-li změna ve zmenšení vymezeného území, zúžení
seznamu účastníků trhu nebo omezení rozsahu licencované činnosti (pokud je účastníků trhu více, uveďte je na
samostatný list)
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Žadatel, příp. jiná osoba oprávněná jednat jménem žadatele
Jméno, popř. jména Příjmení
+------------------------+ +----------------------------------------+
| | | |
+------------------------+ +----------------------------------------+
+------------------+
| atum| |
+------------------+
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| |
+-----------------------+
Podpis
------------------------------------------------------------------