Příloha č. 1
01 Identifikační číslo 02 Číslo žádosti
(bylo-li přiděleno) (vyplní ERÚ)
+---------------------+ +---------------------------+
| | | |
+---------------------+ +---------------------------+
03 Rodné číslo/datum narození (nebylo-li přiděleno RČ)
+----------------------+ | |
| |
+----------------------+ | |
+----------------------+ | |
| |
+----------------------+ | |
| kolek podle zákona | | |
| č. 634/2004 Sb. | | |
| (platba kolkem, | | |
| jestliže celková | | |
| výše správního | | |
| poplatku nepřevyšuje | | razítko ERÚ |
| 5.000 Kč) | +-------------------------+
+----------------------+ | |
+----------------------+ | |
| A1 |
+----------------------+ | |
ŽÁDOST O UDĚLENÍ
licence pro podnikání v energetických odvětvích
pro fyzické osoby
Níže podepsaná osoba žádá podle § 7 zákona č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy
v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů,
o udělení licence pro podnikání v energetických odvětvích:
ŽADATEL:
04 Titul před jménem 05 Příjmení
+-------------------------------+ +---------------------------------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------------------------------+
06 Jméno 07 Titul za jménem 08 Státní občanství
+-----------------------------+ +-----------------+ +----------------------------------------+
| | | | | |
+-----------------------------+ +-----------------+ +----------------------------------------+
09 Obchodní firma, je-li žadatel zapsán v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
10 Místo trvalého pobytu fyzické osoby
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+----------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
| | | | | |
+----------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
d) část obce
+----------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------+ +---------------------+
| | | |
+----------------------------------------------+ +---------------------+
g) okres h) kraj
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
i) stát
+-----------------------------------+
| |
+-----------------------------------+
11 Místo podnikání (v souladu se zápisem v obchodním/živnostenském/jiném rejstříku, je-li žadatel zapsán)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+---------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
d) část obce
+----------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------+ +---------------------+
| | | |
+----------------------------------------------+ +---------------------+
g) okres h) kraj
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
i) stát
+-----------------------------------+
| |
+-----------------------------------+
12 Adresa pro doručování (vyplňte v případě, že adresa pro doručování se liší od adresy místa trvalého pobytu
pobytu fyzické osoby - bod 10)
a) ulice b) č. popisné c) č. orientační
+---------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------------------+ +---------------------+ +------------------------+
d) část obce
+----------------------------------------------+
| |
+----------------------------------------------+
e) obec f) PSČ
+----------------------------------------------+ +---------------------+
| | | |
+----------------------------------------------+ +---------------------+
g) okres h) kraj
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
| | | |
+-------------------------------+ +---------------------------------------+
i) stát
+-----------------------------------+
| |
+-----------------------------------+
13 Kontaktní údaje žadatele o licenci - fyzické osoby
a) telefon b) fax c) mobilní telefon
+---------------------------------+ +----------------------------+ +---------------------------------+
| | | | | |
+---------------------------------+ +----------------------------+ +---------------------------------+
d) e-mail
+-----------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------+
14 Předmět podnikání (druh licence)
+------------------------------------+
| |
+------------------------------------+
výroba elektřiny distribuce elektřiny přenos elektřiny obchod s elektřinou činnosti operátora trhu
výroba plynu distribuce plynu přeprava plynu obchod s plynem uskladňování plynu
výroba tepelné rozvoz tepelné energie
energie
15 Datum zahájení licencované činnosti (nejdříve den vzniku oprávnění k licencované činnosti nebo den pozdější)
+-------------+ +------------+ +------------+
| | den | | měsíc | | rok
+-------------+ +------------+ +------------+
16 Doba, na kterou je o licenci žádáno (nejdéle 25 let nebo 5 let na obchod s elektřinou, na obchod s plynem)
+-------------+
| |
+-------------+
Žadatel, příp. jiná osoba oprávněná jednat jménem žadatele
Jméno Příjmení
+------------------------+ +----------------------------------------+
| | | |
+------------------------+ +----------------------------------------+
+-----------------+
| atum| |
+-----------------+
+-----------------------+
| |
| |
| |
| |
| |
| Podpis |
+-----------------------+
------------------------------------------------------------------