A) Ústavní péče podle § 4 odst. 1
1. Úhrada zdravotnickému zařízení v roce 2012 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu, úhradu vyčleněnou z úhrady formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady. Do referenčního období je zařazena veškeré zdravotní péče poskytnutá v roce 2010, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. května 2011 a zdravotní pojišťovnou uznaná 30. září 2011. Do hodnoceného období je zařazena veškerá zdravotní péče poskytnutá v roce 2012, zdravotnickým zařízením vykázaná do 31. března 2013 a zdravotní pojišťovnou uznaná do 30. května 2013.
2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady
2.1 Výši a způsob úhrady zdravotní péče zařazené podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů 4) (dále jen "Klasifikace") do skupin vztažených k diagnóze:
a) 08021, 08022, 08023, 08041, 08042, 08043, 08181, 08182, 08183,
b) 05011, 05012, 05013, 05070, 05161, 05163, 05111, 05112, 05113,
c) 02041, 02042, 02043,
d) 01051, 01052, 01053,
e) 05191, 05192, 05193,
f) 06061, 06062, 06063,
g) 07041, 07042, 07043,
h) 08191, 08192, 08193,
i) 13091, 13092, 12093,
uvedených v příloze č. 9 (dále jen "vyjmenované skupiny") zdravotní pojišťovna smluvně dohodne se zdravotnickým zařízením. Pokud se zdravotní pojišťovna se zdravotnickým zařízením dohodnou, individuálně smluvně sjednaná složka úhrady může zahrnovat i úhradu jiné zdravotní péče, než je uvedeno ve větě první; v takovém případě se tato úhrada, stejně jako úhrada za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace 4) do vyjmenovaných skupin, nezapočítává do úhrady uvedené v bodě 3.
2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen "léčivý přípravek") označených symbolem "S" podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění (dále je "vyhláška"), na jednoho unikátního pojištěnce, kterému byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v hodnoceném období, se stanoví ve výši 98 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za referenční období vztažené k jednotlivým diagnózám. Celková úhrada vztažená k jednotlivé diagnóze se vypočte násobkem úhrady na jednoho unikátního pojištěnce stanovené podle věty první a počtem unikátních pojištěnců, kterým byl poskytnut uvedený léčivý přípravek v rámci dané diagnózy v hodnoceném období. Nejvyšší možná celková úhrada za hodnocené období se vypočítá jako násobek úhrady stanovené podle věty první a 110 % počtu unikátních pojištěnců, kterým byl v rámci dané diagnózy poskytnut výše uvedený léčivý přípravek v referenčním období.
3. Úhrada formou případového paušálu
3.1 Úhrada formou případového paušálu
(PU )
drg2012
zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se takto:
PU = CM * ZS
drg2012 red 2012
kde:
CM redukovaná výše CM , která se stanoví podle
red alfa2012
následujících podmínek:
a) pokud poměr CM /CM je větší než 1,05 a zároveň
alfa2012 alfa2010
PP je větší než 1,03, potom
alfadrg
CM = CM * 1,05
red alfa2010
kde:
CM počet případů hospitalizací zdravotnickým zařízením
alfa2012 vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných v hodnoceném
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
CM počet případů hospitalizací ukončených a zdravotní
alfa2010 pojišťovnou uznaných v referenčním období, které jsou
podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze,
vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny
v příloze č. 10 k této vyhlášce
PP poměr počtu zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní
alfadrg pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v roce 2012,
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce,
a zdravotnickým zařízením vykázaného a zdravotní pojišťovnou
uznaného počtu hospitalizací, ukončených v roce 2010,
zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace,
které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce
b) pokud poměr CM /CM je menší nebo roven než 1,05,
alfa2012 alfa2010
a zároveň poměr CM /CM není větší než
alfa2012 alfa2010
(PP + 0,02),
alfadrg
potom
CM = CM
red alfa2012
c) pokud nejsou splněny podmínky stanovené v písmenu a) nebo b) a pokud
poměr CM /CM je vyšší než (PP + 0,02), potom
alfa2012 alfa2010 alfadrg
CM se snižuje o takový počet procentních bodů, který tvoří rozdíl
red
mezi CM /CM a (PP + 0,02), za
alfa2012 alfa2010 alfadrg
následujících podmínek:
1) je-li CM /CM menší nebo roven než 1,05, potom
alfa2012 alfa2010
CM = CM
red alfa2012
2) je-li CM /CM větší než 1,05, potom
alfa2012 alfa2010
CM = CM * 1,05
red alfa2010
ZS základní sazba pro úhradu formou případového paušálu, která se vypočte
2012 takto:
ZS = [IZS * (1 - Kp) + (ZS * Kp)] * Kn
2012 2010 ref
kde:
IZS referenční individuální základní sazba, která se vypočte takto:
2010
IZS = U /CM
2010 all2010 all2010
kde:
U celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením
all2010 vykázanou a zdravotní pojišťovnou uznanou péči
poskytnutou během hospitalizací v referenčním
období, včetně vypořádání regulačních omezení
a realizovaných navýšení úhrady, s výjimkou
doplatku za ambulantní složku úhrady
CM počet případů hospitalizací ukončených v referenčním
all2010 období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin,
které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této
vyhlášce
Kp přibližovací koeficient, který se stanoví ve výši 0,25
ZS referenční (celostátní) základní sazba, která se stanoví
ref ve výši 29 500 Kč
Kn koeficient navýšení základní sazby ZS , který se
2012
stanoví na 1,07
4. Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu
4.1 Úhrada vyčleněná z úhrady formou případového paušálu zahrnuje úhradu za zdravotní péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce. Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví hodnota bodu ve výši
ICB * 1,07 do limitu (LIM PU ) vypočteného takto:
ref betadrg2012
LIM PU = [(V * ICB ) + ZUM + ZULP
betadrg2012 betadrg2010 ref betadrg2010 betadrg2010
+ LP + KP ] * 1,07
betadrg2010 betadrg2010
kde:
V celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní
betadrg2010 pojišťovnou uznaných bodů za výkony provedené během
hospitalizací, za referenční období, které jsou podle
Klasifikace zařazeny do skupin uvedených v příloze č. 11
k této vyhlášce. Počty bodů podle věty první se přepočtou
podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012
ICB vypočtená individuální cena bodu zdravotnického zařízení,
ref která se stanoví jako podíl U /B
ref ref
kde:
U celková úhrada náležející zdravotnickému zařízení za
ref veškerou zdravotní péči poskytnutou v referenčním
období, po vypořádání všech regulačních opatření,
s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky
a zdravotnické prostředky, snížená o úhradu za zvlášť
účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál,
poskytnuté v referenčním období, vykázané a zdravotní
pojišťovnou uznané v souvislosti s péčí o pacienty,
o paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky
podle § 17 odst. 7 zákona, a dále o úhradu ostatní
zdravotní péče hrazené v korunách českých (KP )
ref
B celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných
ref a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, přepočtených
podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2012,
za zdravotní péči poskytnutou v referenčním období
ZUM celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný
betadrg2010 a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál
poskytnutý v referenčním období v souvislosti s výkony,
provedenými během hospitalizací v referenčním období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané
betadrg2010 a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé
přípravky poskytnuté v referenčním období v souvislosti
s výkony, provedenými během hospitalizací v referenčním
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
betadrg2010 § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným a
zdravotní pojišťovnou uznaným za referenční období,
vztaženým k hospitalizacím v referenčním období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou
betadrg2010 v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou
uznanou za referenční období, poskytnutou zdravotnickým
zařízením v průběhu hospitalizací v referenčním období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
4.2 Pro úhradu zdravotní péče vyčleněné z úhrady formou případového paušálu, hrazené podle seznamu výkonů, zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období nad vypočtený limit
(LIM PU ),
betadrg2012
se stanoví hodnota bodu ve výši
(ICB * 1,07) * 0,5
ref
a výše úhrady za zvlášť účtovaný materiál, zvlášť účtované léčivé přípravky, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 7 zákona a za ostatní zdravotní péči hrazenou v korunách českých, se vypočte takto:
(ZUM + ZULP + LP + KP ) * 0,5
betadrg2012 betadrg2012 betadrg2012 betadrg2012
kde:
ZUM celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázaný
betadrg2012 a zdravotní pojišťovnou uznaný zvlášť účtovaný materiál
poskytnutý v hodnoceném období v souvislosti s výkony,
provedenými během hospitalizací v hodnoceném období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
ZULP celková výše úhrady za zdravotnickým zařízením vykázané
betadrg2012 a zdravotní pojišťovnou uznané zvlášť účtované léčivé
přípravky poskytnuté v hodnoceném období v souvislosti
s výkony, provedenými během hospitalizací v hodnoceném
období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin
uvedených v příloze č. 11 k této vyhlášce.
LP paušální částka, kterou se hradí léčivé přípravky podle
betadrg2012 § 17 odst. 7 zákona, k ošetřovacím dnům vykázaným
a zdravotní pojišťovnou uznaným za hodnocené období,
vztaženým k hospitalizacím v hodnoceném období, které
jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
KP celková výše úhrady za ostatní zdravotní péči hrazenou
betadrg2012 v korunách českých vykázanou a zdravotní pojišťovnou
uznanou za hodnocené období, poskytnutou zdravotnickým
zařízením v průběhu hospitalizací v hodnoceném období,
které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin uvedených
v příloze č. 11 k této vyhlášce.
do celkové výše úhrady (MAX PU ) která se vypočte takto:
betadrg2012
MAX PU = LIM PU * 1,03
betadrg2012 betadrg2012
5. Pro zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů, včetně zdravotní péče poskytované zahraničním pojištěncům, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč.
6. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, zdravotní péče v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, zdravotní péče poskytované praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost, zdravotní péče poskytované zubními lékaři, zdravotní péče ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotní dopravy, lékařské služby první pomoci a zdravotní péče poskytované v odbornostech 902, 911, 914, 921 a 925 (dále je "ambulantní péče") s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření.
6.1. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 3 k této vyhlášce.
6.2. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 603 a 604, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 4 k této vyhlášce.
6.3. Pro zdravotní péči poskytovanou všeobecnými praktickými lékaři a praktickými lékaři pro děti a dorost, hrazenou kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce.
6.4. Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři se hradí podle § 8 této vyhlášky.
6.5. Pro zdravotní péči poskytovanou ve vyjmenovaných odbornostech, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 5 k této vyhlášce.
6.6. Pro výkony zdravotní dopravy, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 8 k této vyhlášce.
6.7. Zdravotní péče poskytovaná v rámci lékařské služby první pomoci se hradí podle § 14 této vyhlášky.
6.8. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 902, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 7 k této vyhlášce.
6.9. Pro zdravotní péči poskytovanou v odbornostech 911, 914, 921 a 925, podle seznamu výkonů, hrazenou podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad zdravotní péče stanoví v příloze č. 6 k této vyhlášce.
6.10. Pokud součet úhrad vypočtených podle bodů 6.1 až 6.9 bude nižší než 98 % úhrady za ambulantní péči poskytnutou v referenčním období
(U ),
amb2010
zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nejméně 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období, a dále pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří nejméně 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím, potom se výsledná úhrada za ambulantní péči poskytnutou v hodnoceném období
(UV )
amb2012
stanoví ve výši
UV = U x 0,98
amb2012 amb2010
6.11. Pokud zdravotnickým zařízením vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný počet bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v hodnoceném období bude nižší než 100 % počtu bodů za výkony ambulantní péče poskytnuté v referenčním období a zároveň pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období ošetří méně než 100 % unikátních pojištěnců v porovnání s referenčním obdobím, potom se
UV
amb2012
sníží o stejný počet procentních bodů, o který nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10. Pro snížení uvedené ve větě první se použije vyšší z hodnot, o kterou nebylo dosaženo 100 % hodnoty stanovené v bodu 6.10.
6.12. Pro nasmlouvaný výkon 09563, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,91 Kč a pro nasmlouvaný výkon 88101, podle seznamu výkonů, se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč.
7. Pokud dojde ve zdravotnickém zařízení ke změnám v rozsahu a struktuře poskytované hrazené péče v porovnání s referenčním obdobím a zdravotní pojišťovna tyto změny odsouhlasí, zohlední je ve smlouvě, včetně vyčíslení dopadů do úhrad.
8. V případě, že zdravotnické zařízení poskytne v referenčním nebo hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 0,90 Kč.
9. Zdravotní pojišťovna může zdravotnickému zařízení poskytnout měsíční předběžnou úhradu ve výši jedné dvanáctiny z objemu úhrady stanoveného podle této vyhlášky z údajů za referenční období. Při stanovení výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zohlední změny v rozsahu a struktuře poskytované péče, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období bude finančně vypořádána v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.
------------------------------------------------------------------
4) Sdělení ČSÚ č. 339/2011 Sb., o aktualizaci Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG).