Příloha č. 1
Vzory průkazů způsobilosti
1. Vzor průkazu způsobilosti vůdce plavidla - kapitán kategorie B
Obrázek - Vzor
2. Vzor průkazu způsobilosti vůdce plavidla - kapitán kategorie C
Obrázek - Vzor
3. Vzor průkazu způsobilosti vůdce plavidla - převozník
Obrázek - Vzor
4. Vzor průkazu způsobilosti - strojmistr
Obrázek - Vzor
5. Vzor průkazu způsobilosti vůdce malého plavidla
Obrázek - Vzor
6. Vzor průkazu způsobilosti vůdce malého plavidla a mezinárodního průkazu způsobilosti vůdce rekreačního plavidla
Obrázek - Vzor
7. Vzor průkazu způsobilosti k vedení plavidla plujícího pomocí radaru
Obrázek - Vzor
8. Vzor osvědčení pro vedení a obsluhu plavidla přepravujícího cestující
Obrázek - Vzor
9. Vzor průkazu způsobilosti člena posádky plavidla - Plavecká služební knížka
ČESKÁ REPUBLIKA
RÉPUBLIQUE TCHÉQUE
TSCHECHISCHE REPUBLIK
PLAVECKÁ SLUŽEBNÍ KNÍŽKA
LIVRET DE SERVICE DE NAVIGATION
SCHIFFERDIENSTBUCH
STÁTNÍ PLAVEBNÍ SPRÁVA
ADMINISTRATION NATIONALE DE NAVIGATION
STAATLICHE SCHIFFFAHRTSVERWALTUNG
Tato plavecká služební knížka je vydána v souladu se správní dohodou Ústřední komise pro plavbu na Rýně a České republiky ze dne 8. 12. 2010.
Le présent livret de service de navigation est délivré conformément á l'accord administratif conclu entre la Commission centrale pour la navigation sur le Rhin et la République tchéque le 8. 12. 2010.
Dieses Schifferdienstbuch wurde gemäß der Multilateralen Verwaltungsvereinbarung über die gegenseitige Anerkennung der Schifferdienstbücher zwischen der Zentralkommission für die Rheinschifffahrt und der Tschechischen Republik von 8. 12. 2010 erlassen.
Poučení a pokyny k vedení plavecké služební knížky jsou uvedeny na straně 58 až 60
Indications et directives relatives á la tenue du livret de service de navigation se trouvent aux pages 61 - 64
Hinweise und Anweisungen zur Führung des Schifferdienstbuches auf den Seiten 65 bis 67
PLAVECKÁ SLUŽEBNÍ KNÍŽKA
LIVRET DE SERVICE DE NAVIGATION/SCHIFFERDIENSTBUCH
Držitel/Titulaire/Inhaber +------------------+
Příjmení/Nom/Name | |
.......................... | |
Jméno/Prenom(s)/Vorname(n) | |
.......................... | |
Datum narození/Né le/geboren am | |
.......................... | |
| |
| Foto |
| Photo |
| |
| 3,5 x 4,5 cm |
Místo narození/Né á/geboren in | |
.......................... | |
+------------------+
Státní příslušnost/Nationalité/Staatsangehörigkeit ....................
Podpis držitele
Signature du titulaire/Unterschrift des Inhabers ....................
Držitel této plavecké služební knížky se prokázal/Le titulaire du Livret de service
de navigation a justifié son identité au moyen/Der Inhaber dieses Dienstbuches hat
sich ausgewiesen:
+-+
| | *) cestovním pasem/d'un passeport/durch einen Reisepass
+-+
+-+
| | *) průkazem totožnosti/d'une carte d'identité/durch eine Identitätskarte
+-+
+-+
| | *) níže uvedeným dokumentem opatřeným úředním překladem/d'un document cité
+-+ ci-dessous, avec sa traduction officielle/durch das nachfolgend genannte
Dokument mit amtlicher Übersetzung:
Název dokumentu:
Désignation du document: ......................................
Bezeichnung des Dokumentes:
Číslo dokumentu:
N° du document: ......................................
Nummer des Dokumentes:
Dokument vydán:
Document délivré par: ......................................
Dokument ausgestellt durch:
Vydala Státní plavební správa
Délivré par l'autorité compétente
Ausgestellt durch die Staatliche Schifffahrtsverwaltung
Místo vydání/á/Ausstellungsort ......................................
Datum vydání/le/Ausstellungsdatum ......... ......................................
Razítko/Cachet/Stempel Úřední podpis
Signature de l'autorité compétente
Unterschrift des Beamten
------------------------------------------------------------------
*) Platný údaj zakřížkujte/Cocher la mention valable/Zutreffendes ankreuzen
PŘEDCHÁZEJÍCÍ PLAVECKÉ SLUŽEBNÍ KNÍŽKY DRŽITELE
LIVRETS DE SERVICE DE NAVIGATION ANTERIEURS DU TITULAIRE
VORANGEHENDE SCHIFFERDIENSTBÜCHER DES INHABERS
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| Číslo | Datum | Vydal | Číslo | Datum | Vydal |
| No | vystavení | Délivré par | No | vystavení | Délivré par |
| Nr. | Délivré le | Ausgestellt durch | Nr. | Délivré le | Ausgestellt durch |
| | Ausstellungsdatum | | | Ausstellungsdatum | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| | | | | | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| | | | | | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| | | | | | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| | | | | | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
| | | | | | |
+-------+-------------------+-------------------+-------+-------------------+-------------------+
ADRESA DRŽITELE PLAVECKÉ SLUŽEBNÍ KNÍŽKY
ADRESSE DU TITULAIRE DU LIVRET DE SERVICE DE NAVIGATION
ANSCHRIFT DES INHABERS DIESES SCHIFFERDIENSTBUCHES
+-------+--------------------------+--------------------------------+
| Místo | PSČ | Ulice, číslo |
| Lieu | Code postal | Rue, numéro |
| Ort | Postleitzahl | Straße, Hausnummer |
+-------+--------------------------+--------------------------------+
| | | |
+-------+--------------------------+--------------------------------+
| | | |
+-------+--------------------------+--------------------------------+
| | | |
+-------+--------------------------+--------------------------------+
| | | |
+-------+--------------------------+--------------------------------+
ÚŘEDNÍ ZÁZNAMY
(např. poznámky týkající se náhradní služební knížky)
OBSERVATIONS DE L'AUTORITÉ
(par exemple indications relatives a un livret de remplacement)
VERMERK DER BEHÖRDE
(z.B. Hinweise auf ein Ersatzdienstbuch)
+-------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------+
| |
+-------------------------------------------------------------------+
ZPŮSOBILOSTI DRŽITELE
podle § 24, 25 a 26 zákona č. 114/1995 Sb., o vnitrozemské plavbě, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky o způsobilosti osob k vedení a obsluze plavidel
QUALIFICATION DU TITULAIRE
Conformément aux articles 24, 25 et 26 de la loi No 114/1995 relative á la navigation intérieure et l'avis portant sur l' aptitude des personnes á conduire et á servir á bord des bateaux de navigation intérieure
BEFÄHIGUNG DES INHABERS
nach § 24, 25 und 26 des Gesetzes Nr. 114/1995 Gs, über die Binnenschifffahrt und der Verordnung über Befähigung von Personen zur Führung und Bedienung von Wasserfahrzeugen
Plavčík Platí od: ............
Matelot léger á compter du/ab dem (Datum)
Leichtmatrose/Schiffsjunge
....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Pomocný lodník Platí od: ............
Homme de pont á compter du/ab dem (Datum)
Decksmann
....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Lodník Platí od: ............
Matelot á compter du/ab dem (Datum):
Matrose
....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Lodní strojník Platí od: ............
Matelot garge-moteur á compter du/ab dem (Datum)
Matrose-Motorward
....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Kormidelník Platí od: ............
Timonier á compter du/ab dem (Datum)
Steuermann
....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/
Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: Státní plavební správou
Délivré par/Ausgestellt durch : ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/
Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: Státní plavební správou
Délivré par/Ausgestellt durch: ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
------------------------------------------------------------------
1 Labe po ř. km. 639 (Hamburg), labsko-lübecký kanál a Ilmenau na základě dohody mezi SRN a ČSSR, č. 330/1990.
1) Labe bis. km. 639 (Hamburg), Elbe-Lübeck-Kanal und Ilmenau aufgrund des Abkommens Nr. 330/1990 zwischen der BRD und ČSSR
ZPŮSOBILOST DRŽITELE
podle § 3.02 Nařízení o posádkách na Rýně
QUALIFICATION DU TITULAIRE
conformément á l'article § 3.02 du Réglement relatif au personnel de la navigation sur le Rhin
BEFÄHIGUNG DES INHABERS
nach § 3.02 der Verordnung über das Schiffspersonal auf dem Rhein
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: .........................................
á compter du/ab dem (Datum)
.........................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: .........................................
á compter du/ab dem (Datum)
.........................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: .........................................
á compter du/ab dem (Datum)
.........................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: .........................................
á compter du/ab dem (Datum)
.........................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: .........................................
á compter du/ab dem (Datum)
.........................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
ZPŮSOBILOST DRŽITELE PODLE JINÝCH PŘEDPISŮ
QUALIFICATION DU TITULAIRE CONFORMÉMENT A D'AUTRES RÉGLEMENTS
BEFÄHIGUNG DES INHABERS NACH ANDEREN VORSCHRIFTEN
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: ........................
Délivré par/Ausgestellt durch: ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: ........................
Délivré par/Ausgestellt durch: ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: ........................
Délivré par/Ausgestellt durch: ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
Způsobilost pro funkci: .........................................
Qualification/als:
Platí od: ............
á compter du/ab dem (Datum):
Na základě dokladu: .....................................
Sur la base du document/Aufgrund des Dokumentes:
Vydaného kým: ........................
Délivré par/Ausgestellt durch: ....................................
Razítko, datum a podpis správního orgánu
Cachet, date et signature de l'autorité compétente
Stempel, Datum und Unterschrift der Verwaltungsbehörde
ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST
držitele byla prokázána ve shodě s požadavky § 25 zákona č. 114/1995 Sb., o vnitrozemské plavbě, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky o způsobilosti osob k vedení a obsluze plavidel lékařskou prohlídkou a lékařským posudkem vystaveným posuzujícím lékařem.
APTITUDE PHYSIQUE
du titulaire a été justifiée conformément aux revendications du § 25 de la loi No 114/1995 de la Rec., portant sur la navigation intérieure, et l'avis portant sur l'aptitude des personnes á conduire et á servir á bord des bateaux de navigation intérieure par l'examen médical et par l'attestation médicale établie par le médecin-conseil.
DIE KÖRPERLICHE TAUGLICHKEIT
des Inhabers wurde im Einklang mit den Forderungen § 25 des Gesetzes Nr. 114/1995 GS, über die Binnenschifffahrt und der Verordnung über die Befähigung von Personen zur Führung und Bedienung von Wasserfahrzeugen durch eine amtsärztliche Untersuchung geprüft und mit einem Gutachten vom Facharzt bestätigt.
Držitel této plavecké služební knížky je:
Le titulaire du présent Livret de service de navigation est:
Der Inhaber dieses Schifferdienstbuches ist:
+-+
| | *) zdravotně způsobilý k vedení a obsluze plavidel
+-+
*) apte á conduire et á servir á bord des bateaux de navigation intérieure
*) tauglich zur Führung und Bedienung der Fahrzeuge
+-+
| | *) zdravotně způsobilý s následujícím omezením:
+-+
*) aptitude restreinte assortie de la/des condition(s) suivante(s):
*) eingeschränkt tauglich mit der/den folgenden Auflage(n):
...................................................................................
...................................................................................
Platnost do/Durée de validité/Befristung: .........................................
....................................
Místo, datum, razítko a podpis posuzujícího orgánu
Lieu, date, cachet et signature de l'autorité compétente
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift der ausstellenden Behörde
------------------------------------------------------------------
*) platný údaj zakřížkujte/cocher la mention valable/zutreffendes ankreuzen
Držitel této plavecké služební knížky je:
Le titulaire du présent Livret de service de navigation est:
Der Inhaber dieses Schifferdienstbuches ist:
+-+
| | *) zdravotně způsobilý k vedení a obsluze plavidel
+-+
*) apte á conduire et á servir á bord des bateaux de navigation intérieure
*) tauglich zur Führung und Bedienung der Fahrzeuge
+-+
| | *) zdravotně způsobilý s následujícím omezením:
+-+
*) aptitude restreinte assortie de la/des condition(s) suivante(s):
*) eingeschränkt tauglich mit der/den folgenden Auflage(n):
...................................................................................
...................................................................................
Platnost do/Durée de validité/Befristung: .........................................
....................................
Místo, datum, razítko a podpis posuzujícího orgánu
Lieu, date, cachet et signature de l'autorité compétente
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift der ausstellenden Behörde
Držitel této plavecké služební knížky je:
Le titulaire du présent Livret de service de navigation est:
Der Inhaber dieses Schifferdienstbuches ist:
+-+
| | *) zdravotně způsobilý k vedení a obsluze plavidel
+-+
*) apte á conduire et á servir á bord des bateaux de navigation intérieure
*) tauglich zur Führung und Bedienung der Fahrzeuge
+-+
| | *) zdravotně způsobilý s následujícím omezením:
+-+
*) aptitude restreinte assortie de la/des condition(s) suivante(s):
*) eingeschränkt tauglich mit der/den folgenden Auflage(n):
...................................................................................
...................................................................................
Platnost do/Durée de validité/Befristung: .........................................
....................................
Místo, datum, razítko a podpis posuzujícího orgánu
Lieu, date, cachet et signature de l'autorité compétente
Ort, Datum, Stempel und Unterschrift der ausstellenden Behörde
------------------------------------------------------------------
*) platný údaj zakřížkujte/cocher la mention valable/zutreffendes ankreuzen
DÉLKA SLUŽBY NA PLAVIDLE
TEMPS DE NAVIGATION A BORD/DIENSTZEIT AN BORD
VZOR VYPLNĚNÍ/MODEL/MUSTER
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Název plavidla | Buštěhrad |
| Nom du bateau/Schiffsname | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Rejstříkové číslo/Vlajka | 133558/CZ |
| Numéro officiel/Pavillon Amtiche/Schiffsnummer/Flagge | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Druh plavidla | nákladní motorová loď |
| Type du bateau/Schiffsart/Baureihe | cargo a moteur./GMS |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nosnost plavidla/Počet osob | 1047 t |
| Port en lourd/nombre de personnes | |
| Tragfähigkeit/Anzahl der Fahrgäste | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Délka plavidla/Výkon motoru/Longueur du bateau/ | 69,0 m/520 kW |
| Puissance du moteur/Länge des Schiffes/Antriebsleistung | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vlastník plavidla (jméno, adresa)/Propriétaire du | Česká plavba a. s., Vltavská 28 |
| bateau (nom, adresse)/Eigner (Name, Anschrift) | 100 00 Praha, Czech Republic |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Zastávaná funkce člena posádky/Prise de fonction | lodník |
| du titulaire en tant que/Dienstantritt des Inhabers als | -Matelot/Matrose |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nástup funkce | 11. 05. 1997 |
| Prise de fonction (Date)/Dienstantritt am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Ukončení funkce | 30. 06. 1997 |
| Jusqu'au (Date)/Dienstende am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Celková doba funkce (roky - měsíce - dny) | 0-1-20 |
| Durée totale de la fonction (ans-mois-jours) | |
| Gesamtdauer des Dienstes (Jahre - Monate - Tage) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vůdce plavidla (jméno, adresa) | Josef Dlabač, |
| Chef de bord/Conducteur de bateau (nom, adresse) | Praha 4, Přístavní 27 |
| Schiffsführer (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Datum a podpis vůdce plavidla | 30. 06. 1997 |
| Date et signature du Chef de bord/Conducteur de bateau | |
| Datum und Unterschrift des Schiffsführers | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Název plavidla | |
| Nom du bateau/Schiffsname | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Rejstříkové číslo/Vlajka | |
| Numéro officiel/Pavillon Amtiche Schiffsnummer/Flagge | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Druh plavidla | |
| Type du bateau/Schiffsart/Baureihe | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nosnost plavidla/Počet osob | |
| Port en lourd/nombre de personnes | |
| Tragfähigkeit/Anzahl der Fahrgäste | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Délka plavidla/Výkon motoru/Longueur du bateau/ | |
| Puissance du moteur/Länge des Schiffes/Antriebsleistung | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vlastník plavidla (jméno, adresa)/Propriétaire du | |
| bateau (nom, adresse)/Eigner (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Zastávaná funkce člena posádky/Prise de fonction | |
| du titulaire en tant que/Dienstantritt des Inhabers als | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nástup funkce | |
| Prise de fonction (Date)/Dienstantritt am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Ukončení funkce | |
| Jusqu'au (Date)/Dienstende am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Celková doba funkce (roky - měsíce - dny) | |
| Durée totale de la fonction (ans-mois-jours) | |
| Gesamtdauer des Dienstes (Jahre - Monate - Tage) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vůdce plavidla (jméno, adresa) | |
| Chef de bord/Conducteur de bateau (nom, adresse) | |
| Schiffsführer (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Datum a podpis vůdce plavidla | |
| Date et signature du Chef de bord/Conducteur de bateau | |
| Datum und Unterschrift des Schiffsführers | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Název plavidla | |
| Nom du bateau/Schiffsname | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Rejstříkové číslo/Vlajka | |
| Numéro officiel/Pavillon Amtiche Schiffsnummer/Flagge | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Druh plavidla | |
| Type du bateau/Schiffsart/Baureihe | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nosnost plavidla/Počet osob | |
| Port en lourd/nombre de personnes | |
| Tragfähigkeit/Anzahl der Fahrgäste | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Délka plavidla/Výkon motoru/Longueur du bateau/ | |
| Puissance du moteur/Länge des Schiffes/Antriebsleistung | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vlastník plavidla (jméno, adresa)/Propriétaire du | |
| bateau (nom, adresse)/Eigner (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Zastávaná funkce člena posádky/Prise de fonction | |
| du titulaire en tant que/Dienstantritt des Inhabers als | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nástup funkce | |
| Prise de fonction (Date)/Dienstantritt am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Ukončení funkce | |
| Jusqu'au (Date)/Dienstende am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Celková doba funkce (roky - měsíce - dny) | |
| Durée totale de la fonction (ans-mois-jours) | |
| Gesamtdauer des Dienstes (Jahre - Monate - Tage) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vůdce plavidla (jméno, adresa) | |
| Chef de bord/Conducteur de bateau (nom, adresse) | |
| Schiffsführer (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Datum a podpis vůdce plavidla | |
| Date et signature du Chef de bord/Conducteur de bateau | |
| Datum und Unterschrift des Schiffsführers | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Název plavidla | |
| Nom du bateau/Schiffsname | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Rejstříkové číslo/Vlajka | |
| Numéro officiel/Pavillon Amtiche Schiffsnummer/Flagge | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Druh plavidla | |
| Type du bateau/Schiffsart/Baureihe | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nosnost plavidla/Počet osob | |
| Port en lourd/nombre de personnes | |
| Tragfähigkeit/Anzahl der Fahrgäste | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Délka plavidla/Výkon motoru/Longueur du bateau/ | |
| Puissance du moteur/Länge des Schiffes/Antriebsleistung | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vlastník plavidla (jméno, adresa)/Propriétaire du | |
| bateau (nom, adresse)/Eigner (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Zastávaná funkce člena posádky/Prise de fonction | |
| du titulaire en tant que/Dienstantritt des Inhabers als | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Nástup funkce | |
| Prise de fonction (Date)/Dienstantritt am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Ukončení funkce | |
| Jusqu'au (Date)/Dienstende am (Datum) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Celková doba funkce (roky - měsíce - dny) | |
| Durée totale de la fonction (ans-mois-jours) | |
| Gesamtdauer des Dienstes (Jahre - Monate - Tage) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Vůdce plavidla (jméno, adresa) | |
| Chef de bord/Conducteur de bateau (nom, adresse) | |
| Schiffsführer (Name, Anschrift) | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
| Datum a podpis vůdce plavidla | |
| Date et signature du Chef de bord/Conducteur de bateau | |
| Datum und Unterschrift des Schiffsführers | |
+---------------------------------------------------------+--------------------------------------+
Strany 13 až 26 jsou totožné se stranou 12.
DOBY A ÚSEKY PLAVBY ZA ROK: .....
TEMPS DE NAVIGATION ET SECTEURS PARCOURUS AU COURS DE L'ANNEE: .....
FAHRZEITEN UND STRECKENFAHRTEN IM JAHR: .....
VZOR VYPLNĚNÍ/MODELE/MUSTER
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| Název plavidla | Trasa plavby/Voyage/Reise | Datum zahájení | Počet dnů | Datum ukončení | | | Celkový počet | Jméno, podpis |
| nebo evidenční | Od přes do | plavby | přerušení plavby | plavby | | | plavebních | vůdce plavidla |
| číslo | De via a | Date du début | Nombre de jours | Date de la fin du | | | dnů | Nom, signature |
| Nom du bateau ou | von via nach | du voyage | d'interruption | voyage | | | Nombre total | du chef de |
| numéro officiel | (km) (km) | Reisebeginn | du voyage | Reiseende | | | de jours de | bord/ |
| Schiffsname oder | | (Datum) | Unterbrechungstage | (Datum) | | | navigation | conducteur |
| amtliche | | | | | | | Gesamtanzahl | Name und |
| Schiffsnummer | | | | | | | Fahrtage | Unterschrift |
| | | | | | | | | des |
| | | | | | | | | Schiffsführers |
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| A | B | C | D | E | F | G | H | I |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 1 Buštěhrad | Praha | Mělník | Ústí n/L. | 11. 05. 1997 | 2 | 14. 05. 1997 | - | 2 | 3 | L. Daněk |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 2 ČSPL TR 15 | Hřensko | - | Kolín | 15. 05. 1997 | 0 | 16. 05. 1997 | - | 2 | 4 | Fr. Vomáčka |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 3 Andromeda | Praha | - | - | 1. 06. 1997 | 8 | 30. 06. 1997 | - | 22 | 13 | J. Rýdl |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 4 | | | | | | | | |
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 5 | | | | | | | | |
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 6 | | | | | | | | |
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
Úřední záznam SPS/Inscription de l'autorité compétente (Administration nationale de navigation)/Behördeneintrag +---------------+
| |
Celkový počet plavebních dnů uvedených na této straně: | |
Nombre total de jours de navigation mentionné a cette page: | |
Gesamtanzahl der anrechenbaren Fahrtage auf dieser Seite: x---------------+
Kontrolní poznámky SPS:/Visa de contrôle de l'autorité compétente:/Kontrollvermerke der Verwaltungsbehörde:
Dokument kompletní je není pochybnosti vyvráceny předložením (výpisu) lodního deníku.
+-+ +-+ +-+
Document complet | | oui | | non | | doutes levés par la présentation (d'extraits) du Livre de bord.
+-+ +-+ +-+
Vollständig ausgefüllt ja nein Zweifel ausgeräumt durch (auszugsweise) Vorlage des Bordbuches.
+-+ +-+
| | pochybnosti v řádcích | | pochybnosti vyvráceny předložením jiného důkazu.
+-+ doutes á/aux ligne(s) +-+ doutes levés par la présentation de tout autre justificatif approprié.
Zweifel bei Zeile(n) Zweifel ausgeräumt durch anderen geeigneten Beleg.
Úřední podpis a razítko správního orgánu
Signature et cachet de l'autorité compétente
Unterschrift und Stempel der Verwaltungsbehörde
DOBY A ÚSEKY PLAVBY ZA ROK: .....
TEMPS DE NAVIGATION ET SECTEURS PARCOURUS AU COURS DE L'ANNEE: .....
FAHRZEITEN UND STRECKENFAHRTEN IM JAHR: .....
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| Název plavidla | Trasa plavby/Voyage/Reise | Datum zahájení | Počet dnů | Datum ukončení | | | Celkový počet | Jméno, podpis |
| nebo evidenční | Od přes do | plavby | přerušení plavby | plavby | | | plavebních | vůdce plavidla |
| číslo | De via a | Date du début | Nombre de jours | Date de la fin du | | | dnů | Nom, signature |
| Nom du bateau ou | von via nach | du voyage | d'interruption | voyage | | | Nombre total | du chef de |
| numéro officiel | (km) (km) | Reisebeginn | du voyage | Reiseende | | | de jours de | bord/ |
| Schiffsname oder | | (Datum) | Unterbrechungstage | (Datum) | | | navigation | conducteur |
| amtliche | | | | | | | Gesamtanzahl | Name und |
| Schiffsnummer | | | | | | | Fahrtage | Unterschrift |
| | | | | | | | | des |
| | | | | | | | | Schiffsführers |
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| A | B | C | D | E | F | G | H | I |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 1 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 2 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 3 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 4 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
Úřední záznam SPS/Inscription de l'autorité compétente (Administration nationale de navigation)/Behördeneintrag +---------------+
| |
Celkový počet plavebních dnů uvedených na této straně: | |
Nombre total de jours de navigation mentionné a cette page: | |
Gesamtanzahl der anrechenbaren Fahrtage auf dieser Seite: +---------------+
Kontrolní poznámky SPS:/Visa de contrôle de l'autorité compétente:/Kontrollvermerke der Verwaltungsbehörde:
Dokument kompletní je není pochybnosti vyvráceny předložením (výpisu) lodního deníku.
+-+ +-+ +-+
Document complet | | oui | | non | | doutes levés par la présentation (d'extraits) du Livre de bord.
+-+ +-+ +-+
Vollständig ausgefüllt ja nein Zweifel ausgeräumt durch (auszugsweise) Vorlage des Bordbuches.
+-+ +-+
| | pochybnosti v řádcích | | pochybnosti vyvráceny předložením jiného důkazu.
+-+ doutes á/aux ligne(s) +-+ doutes levés par la présentation de tout autre justificatif approprié.
Zweifel bei Zeile(n) Zweifel ausgeräumt durch anderen geeigneten Beleg.
Úřední podpis a razítko správního orgánu
Signature et cachet de l'autorité compétente
Unterschrift und Stempel der Verwaltungsbehörde
DOBY A ÚSEKY PLAVBY ZA ROK: .....
TEMPS DE NAVIGATION ET SECTEURS PARCOURUS AU COURS DE L'ANNEE: .....
FAHRZEITEN UND STRECKENFAHRTEN IM JAHR: .....
+-------------------+------------------------------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| A | B | C | D | E | F | G | H | I |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 1 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 2 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 3 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 4 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 4 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 5 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 6 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 7 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 8 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
| 9 | | | | | | | | | | |
+-------------------+---------+--------+-----------+------------------+--------------------+-------------------+------+------+---------------+----------------+
Úřední záznam SPS/Inscription de l'autorité compétente (Administration nationale de navigation)/Behördeneintrag +---------------+
| |
Celkový počet plavebních dnů uvedených na této straně: | |
Nombre total de jours de navigation mentionné a cette page: | |
Gesamtanzahl der anrechenbaren Fahrtage auf dieser Seite: +---------------+
Kontrolní poznámky SPS:/Visa de contrôle de l' autorité compétente:/Kontrollvermerke der Verwaltungsbehörde:
Kontrolní poznámky SPS:/Visa de contrôle de l' autorité compétente:/Kontrollvermerke der Verwaltungsbehörde:
Dokument kompletní je není pochybnosti vyvráceny předložením (výpisu) lodního deníku.
+-+ +-+ +-+
Document complet | | oui | | non | | doutes levés par la présentation (d'extraits) du Livre de bord.
+-+ +-+ +-+
Vollständig ausgefüllt ja nein Zweifel ausgeräumt durch (auszugsweise) Vorlage des Bordbuches.
+-+ +-+
| | pochybnosti v řádcích | | pochybnosti vyvráceny předložením jiného důkazu.
+-+ doutes á/aux ligne(s) +-+ doutes levés par la présentation de tout autre justificatif approprié.
Zweifel bei Zeile(n) Zweifel ausgeräumt durch anderen geeigneten Beleg.
Úřední podpis a razítko správního orgánu
Signature et cachet de l'autorité compétente
Sudé strany 30 až 56 jsou totožné se stranou 28.
Liché strany 31 až 57 jsou totožné se stranou 29.
------------------------------------------------------------------