+------------------------------+-------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná | EUR.1 No A 000.000 |
| adresa, země) +-------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami |
| | na druhé straně |
| +-------------------------------------------+
| | 2. Žádost o osvědčení pro preferenční |
| | obchod mezi |
| | |
| | ......................................... |
+------------------------------+ a |
| 3. Příjemce (jméno, úplná | |
| adresa, země) (nepovinně) | ......................................... |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí |
| | nebo území) |
| +---------------------+---------------------+
| | 4. Země, skupina | 5. Země, skupina |
| | zemí nebo území, | zemí nebo území |
| | v nichž jsou | místa určení |
| | výrobky | |
| | pokládány za | |
| | původní | |
| | | |
+------------------------------+---------------------+---------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě | 7. Poznámky |
| (nepovinné) | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------+-----+-------------------+-----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; | 9. Hrubá | 10. Faktury -- |
| počet a druh balíků 1); popis | hmotnost | (nepovinné) |
| zboží | (kg) nebo | |
| | jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------+-------------------+-----------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".