+------------------------------+-------------------------------------------+
| 1. Vývozce (jméno, úplná | EUR.1 No A 000.000 |
| adresa, země) +-------------------------------------------+
| | Před vyplněním se seznamte s poznámkami |
| | na druhé straně |
| +-------------------------------------------+
| | 2. Osvědčení pro preferenční obchod mezi |
| | |
| | ......................................... |
+------------------------------+ a |
| 3. Příjemce (jméno, úplná | |
| adresa, země) (nepovinně) | ......................................... |
| | (uveďte příslušné země, skupiny zemí |
| | nebo území) |
| +---------------------+---------------------+
| | 4. Země, skupina | 5. Země, skupina |
| | zemí nebo území, | zemí nebo území |
| | v nichž jsou | místa určení |
| | výrobky | |
| | pokládány za | |
| | původní | |
| | | |
+------------------------------+---------------------+---------------------+
| 6. Podrobnosti o dopravě | 7. Poznámky |
| (nepovinné) | |
| | |
| | |
| | |
+------------------------------+-----+-------------------+-----------------+
| 8. Číslo položky; značky a čísla; | 9. Hrubá | 10. Faktury -- |
| počet a druh balíků 1); popis | hmotnost | (nepovinné) |
| zboží | (kg) nebo | |
| | jiná míra | |
| | (litr, m3, | |
| | atd.) | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
+------------------------------------+-------------------+-----------------+
| 11. CELNÍ INDOSACE | 12. PROHLÁŠENÍ VÝVOZCE |
| | |
| Prohlášení ověřeno | Já, níže podepsaný, prohlašuji, |
| | že zboží popsané výše splňuje |
| Vývozní dokument 2) | podmínky vyžadované pro vydání |
| | tohoto osvědčení. |
| Formulář ....... č. ..... Razítko | |
| Celní úřad: ............. | |
| Vydávající země nebo území: | |
| ....................... | |
| ....................... | |
| | |
| Datum: | Místo a datum: .................. |
| | |
| ....................... | ........................ |
| (Podpis) | (Podpis) |
+------------------------------------+-------------------------------------+
| 13. ŽÁDOST O OVĚŘENÍ pro | 14. VÝSLEDEK OVĚŘENÍ |
| Ministerstvo financí +-------------------------------------+
| Generální ředitelství cel | Provedené ověření ukazuje, že toto |
| | osvědčení (1) |
| Budějovická 7 | |
| P.O.BOX 12 | +---+ bylo vydáno uvedenou celnicí, |
| 140 96 PRAHA 4 | | | a že informace v něm uvedené |
| | +---+ jsou přesné. |
| | |
| | +---+ Nesplňuje požadavky kladené |
| | | | na pravost a přesnost (viz |
| | +---+ připojené poznámky). |
+------------------------------------+ |
| Vyžaduje se ověření pravosti | |
| a přesnosti tohoto osvědčení | |
| | |
| | |
| | |
| ........................... | ............................ |
| (Místo a datum) | (Místo a datum) |
| | |
| Razítko | Razítko |
| | |
| | |
| | |
| | |
| ........................... | ............................ |
| (Podpis) | (Podpis) |
| | ---------------------- |
| | (1) Příslušnou odpověď |
| | označte x. |
+------------------------------------+-------------------------------------+
------------------------------------------------------------------
1) Není-li zboží zabaleno, uveďte počet předmětů nebo "volně".
2) Vyplňuje se, pokud to vyžadují předpisy vývozní země nebo území.