Příloha IV k Protokolu B
Text prohlášení na faktuře
Níže uvedené prohlášení na faktuře musí být vyhotoveno v souladu s poznámkami pod čarou. Avšak poznámky pod čarou nemusí být opisovány.
Anglická verze
The exporter of the products covered by this document [customs authorization No ... 1)] declares that, except there otherwise clearly indicated, these products are of ... preferential origin 2).
Německá verze
Der Ausführer [Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs.Nr. ... 1)] der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte ... Ursprungswaren sind 2).
Franouczská verze
L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douaniere n° ... 1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle ... 2).
Italská verze
L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. ... 1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origina preferenziale ... 2).
Islandská verze
Útflytjandi framleiđsluvara sem skjal ţetta tekur til [leyfi tollyfirvalda nr. ... 1)], lýsir ţví yfir ađ vörurnar séu, ef annars er ekki greinilega getiđ, af ... fríđindauppruria 2).
Norská verze
Eksportoren av produktene omfattet av dette dokument [tollmyndighetenes autorisasjons nr. ... 1)] erklćrer at disse produktene, unntatt hvor annet er tydelig angitt, har ... preferanscopprinnelse 2).
Česká verze
Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu [číslo oprávnění ... 1)] prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v ... 2).
..................................
(Místo a datum)
..................................
(Podpis vývozce;
jméno podepisující osoby
musí být zapsáno též čitelně)
------------------------------------------------------------------
1) Je-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem ve smyslu článku 22 tohoto Protokolu, musí zde být uvedeno číslo oprávnění schváleného vývozce. Není-li prohlášení na faktuře vydáváno schváleným vývozcem, slova v závorce se vynechají nebo místo pro uvedení čísla oprávnění se ponechá prázdné.
2) Původ zboží musí být uveden.
3) Může být vynecháno v případě, že je to uvedeno v dokladu samotném.
4) Viz článek 21 (5) Protokolu. V případech, kdy není požadován podpis vývozce, nemusí být uvedeno jeho jméno.