VYBRANÉ VÝROBKY PODLÉHAJÍCÍ SPOTŘEBNÍ DANI PRŮVODNÍ DOKLAD
+-------------+-------------------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 1 | 1 Odesílatel | 2 Evidenční číslo | 3 Pořadové číslo |
+-------------+ +-+ | odesílatele | |
| | | | +--------------------------+--------------------------+
| | +-+ | 4 Evidenční číslo | 5 Číslo faktury |
| | | příjemce | |
| | +--------------------------+--------------------------+
| | | 6 Datum faktury |
| | | |
| +-------------------------------------+-----------------------------------------------------+
| Vyhotovení | 7 Příjemce | 8 Celní úřad |
| | | |
| pro | | |
| +-------------------------------------+ |
| odesílatele | 7a Místo dodání +-----------------------------------------------------+
| | | 10 Zajištění |
| | | |
| +-------------------------------------+ |
| | 9 Dopravce +--------------------------+--------------------------+
| | | 12 Odesílající stát | 13 Přijímající stát |
| | | | |
| +-------------------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | 11 Další údaje týkající se | 14 Daňový zástupce |
| | dopravy | |
| | | |
+-------------+------------------+------------------+-----------------------------------------------------+
| | 15 Místo | 16 Datum | 17 Doba trvání dopravy |
| | odeslání | odeslání | |
| 1 | | | |
+-------------+------------------+------------------+------------+----------------------------------------+
| 18a | | 19a Kódy vybraných výrobků (kód KN) |
| Popis | | | | | |
| vybraných | +--------------+----+----+-------+-------+
| výrobků | | 20a Množství | 21a Hrubá hmotnost (kg) |
| počet | | | |
| a druh | | +-------------------------+
| obalů | | | 22a Čistá hmotnost (kg) |
| | | | |
+-------------+--------------------------------------------------+--------------+-------------------------+
| 18b | | 19b Kódy vybraných výrobků (kód KN) |
| Popis | | | | | |
| vybraných | +--------------+----+----+-------+-------+
| výrobků | | 20b Množství | 21b Hrubá hmotnost (kg) |
| počet | | | |
| a druh | | +-------------------------+
| obalů | | | 22b Čistá hmotnost (kg) |
| | | | |
+-------------+--------------------------------------------------+--------------+-------------------------+
| 18c | | 19c Kódy vybraných výrobků (kód KN) |
| Popis | | | | | |
| vybraných | +--------------+----+----+-------+-------+
| výrobků | | 20c Množství | 21c Hrubá hmotnost (kg) |
| počet | | | |
| a druh | | +-------------------------+
| obalů | | | 22c Čistá hmotnost (kg) |
| | | | |
+-------------+--------------------------------------------------+--------------+-------------------------+
| 23 Potvrzení (malé nezávislé pivovary) |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------+----------------------------------------+
| A Záznam o kontrole | 24 Za správnost údajů v polích 1-22 |
| | |
| +----------------------------------------+
| | Obchodní firma podepsaného, |
| | telefonní číslo |
| | |
| +----------------------------------------+
| | Identifikace podepsaného |
| | |
| +----------------------------------------+
| | Místo a datum |
| | |
| +----------------------------------------+
| | Podpis |
| Pokračování na rubu (vyhotovení 2, 3, 4) | |
+--------------------------------------------------+----------------------------------------+