Příloha
Osvědčení o pojištění nebo jiném finančním zajištění občanskoprávní odpovědnosti za škody způsobené znečištěním ropnými palivy
Vydáno v souladu s ustanoveními článku 7 Mezinárodní úmluvy o občanskoprávní odpovědnosti za škody způsobené znečištěním ropnými palivy z roku 2001
+---------+----------+----------------+-------------+---------------------------+
| Název | Volací | Identifikační | Rejstříkový | Jméno a úplná adresa |
| lodi | znak | číslo lodi IMO | přístav | hlavního obchodního sídla |
| | | | | registrovaného vlastníka |
+---------+----------+----------------+-------------+---------------------------+
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
+---------+----------+----------------+-------------+---------------------------+
Tímto se osvědčuje, že pro výše uvedenou loď je v platnosti pojistka nebo jiné finanční zajištění splňující požadavky článku 7 Mezinárodní úmluvy o občanskoprávní odpovědnosti za škody způsobené znečištěním ropnými palivy z roku 2001.
Typ zajištění ..................................................................
Doba trvání zajištění ..........................................................
Jméno a adresa pojistitele(ů) a/nebo ručitele(ů)
Jméno ..........................................................................
Adresa .........................................................................
................................................................................
Toto osvědčení je platné do .................................................
Vydáno nebo ověřeno vládou ..................................................
................................................................................
(úplné označení státu)
NEBO
Následující text by se měl použít, pokud smluvní stát uplatňuje čl. 7 odst. 3
Toto osvědčení se vydává na základě zmocnění vládou ............................
(úplné označení státu)
................................................................................
(název vydávající instituce nebo organizace)
V ......................... Dne .......................................
(místo) (datum)
.........................................................
(podpis a titul vydávajícího nebo osvědčujícího úředníka)
Vysvětlivky:
1. Na vyžádání může označení státu zahrnovat odkaz na příslušný orgán veřejné moci země, kde se vydává osvědčení.
2. Pokud je celková částka zajištění opatřena z více zdrojů, je třeba uvést částku pro každý z těchto zdrojů.
3. Pokud je zajištění opatřeno v několika formách, je třeba tyto formy vyčíslit.
4. Položka "Doba trvání zajištění" musí obsahovat datum, kterým takové zajištění nabývá účinku.
5. Položka "Adresa" pojistitele(ů) a/nebo ručitele(ů) musí obsahovat hlavní sídlo pojistitele(ů) a nebo ručitele(ů). Případně se uvede obchodní místo, kde bylo pojištění nebo jiné zajištění sjednáno.
******************************************************************