Část A - údaje o žadateli
1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu, tak uvede své příjmení a jméno, případně jména Právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název/Právní forma právnické osoby.
2. Účel odběru.
3. Předmět podnikání.
4. Sídlo - vyplňuje pouze právnická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné.
5. Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno, případně jména, a datum narození všech členů tohoto orgánu.
6. Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, případně jména, datum narození.
7. Adresa místa trvalého pobytu nebo bydliště nebo místa podnikání - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné.
8. Spojení - telefon, fax nebo e-mail.
9. Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, případně jména, titul, adresa.
10. Identifikační číslo osoby, pokud bylo přiděleno.
11. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno.