Část A - údaje o žadateli
1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu, tak uvede své příjmení a jméno Právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název.
2. Právní forma právnické osoby.
3. Účel odběru.
4. Předmět podnikání.
5. Sídlo - vyplňuje pouze právnická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné.
6. Osoba nebo osoby, které jsou statutárním orgánem - vyplňuje pouze právnická osoba - příjmení, jméno a datum narození všech členů tohoto orgánu.
7. Základní údaje - vyplňuje pouze fyzická osoba - příjmení, jméno, datum narození.
8. Adresa místa trvalého pobytu nebo bydliště nebo místa podnikání - vyplňuje pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné.
9. Spojení - telefon, fax nebo e-mail.
10. Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa.
11. Identifikační číslo osoby, pokud bylo přiděleno.
12. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno.