CODEXIS® Přihlaste se ke svému účtu
CODEXIS® ... 408/2009 Sb. Vyhláška o náležitostech a členění regulačních výkazů včetně jejich vzorů a pravidlech pro sestavování regulačních výkazů 16. Podklady pro vyhotovení schémat sítí elektrizační soustavy

16. Podklady pro vyhotovení schémat sítí elektrizační soustavy

408/2009 Sb. Vyhláška o náležitostech a členění regulačních výkazů včetně jejich vzorů a pravidlech pro sestavování regulačních výkazů

16. Podklady pro vyhotovení schémat sítí elektrizační soustavy

Držitel licence předkládá následující informace:

- topologické trasy vedení 400, 220 a 110 kV,

- popisné údaje o vedeních 400, 220 a 110 kV atd.,

- poloha významných rozvoden držitele licence.

Obrázek - Výkaz 13-A

+------------+ +------------+

Držitel licence: | | Období: | |

+------------+ +------------+

Výkaz 13-IA: Výkaz souhrnu investičních akcí

+-----------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| Číslo investice | Název investice | Typ majetku | Typ zařízení | Způsob realizace | Aktivovaný objem |

| | | | | | (v tis. Kč) |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| | a | b | c | d | e | f |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| 1 | | | | | | |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| 2 | | | | | | |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| | | | | | | |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

| | | | | | | |

+----+------------+--------------------------------+-------------+--------------+------------------+------------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Obrázek - Výkaz 13-HV

+------------+ +------------+

Držitel licence: | | Období: | |

+------------+ +------------+

Výkaz 13-N: Výkaz nákladů

v tis. Kč

+----------------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 13-N | Opravy | Provozování a | Ostatní provozní | Odpisy | Provozní režie | Správní režie |

| | | obsluha | náklady | | | |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| | a | b | c | d | e | f | g |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 1 | Přenos elektřiny | | | | | | |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 2 | technologie vedení (400 kV, 220 kV, 110 kV) | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 3 | dispečink | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 4 | transformovny | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 5 | společné náklady vedení a transformoven | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 6 | obchodní měření | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 7 | obchod s přenosovými službami | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 8 | odpočitatelné výnosy (-) | | | | | X | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 9 | Obchod se systémovými a podpůrnými službami | | | | | | |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 10 | stálé oprávněné náklady | | | | | | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

| 11 | odpočitatelné výnosy (-) | | | | | X | X |

+------+---------------------------------------------+----------------+---------------+------------------+--------+----------------+---------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

+------------+ +------------+

Držitel licence: | | Období: | |

+------------+ +------------+

Výkaz 13-I: Výkaz investičních výdajů

+----------------------------------------------------------------------+-----------------+-----------------+-----------------+--------+--------+--------+

| 13-1 | i-2 | i-1 | i | i+1 | i+2 | i+3 |

| +-----------------+-----------------+-----------------+--------+--------+--------+

| | skutečnost | plán | plán | plán | plán | plán |

| +--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| | obnova | rozvoj | obnova | rozvoj | obnova | rozvoj | celkem | celkem | celkem |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| | a | b | c | d | e | f | g | h | i | j |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 1 | Přenos elektřiny | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 2 | z toho: na posílení přeshraničních profilů (horizontální síť) | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 3 | Obchod s podpůrnými a systémovými službami | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 4 | Aukce | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 5 | CBT | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 6 | Ostatní činnosti v rámci licence - přímo přiřaditelný majetek | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 7 | Nelicencované činnosti | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 8 | Společný majetek | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

| 9 | Celkem | | | | | | | | | |

+------+---------------------------------------------------------------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+

+----------------------------------------------------------------------+-----------------------+

| Technické jednotky - změna | i-2 |

+------+---------------------------------------------------------------+------------+----------+

| 10 | Přenos elektřiny | X | X |

+------+---------------------------------------------------------------+------------+----------+

| 11 | vedení 400 kV | km | |

+------+---------------------------------------------------------------+------------+----------+

| 12 | vedení 220 kV | km | |

+------+---------------------------------------------------------------+------------+----------+

| 13 | vedení 110 kV | km | |

+------+---------------------------------------------------------------+------------+----------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Obrázek - Výkaz 13-B1

+------------+ +------------+

Držitel licence: | | Období: | |

+------------+ +------------+

Výkaz 13-B2a): Měsíční hodinová maxima bilančních sald výkonů na rozhraní PS/110kV

+----------------------------------+---------------------------------------------------------+---------+

| Rok | i-2 | i-1 |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Měsíc | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | I | II |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Vstup / Výstup | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 1 | Bilance dodávky do sítí PDS: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 2 | název PDS: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 4 | název PDS: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 5 | název PDS: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

Výkaz 13-B2b): Měsíční hodinová maxima výkonů zákazníků z přenosové soustavy

+----------------------------------+---------------------------------------------------------+---------+

| Rok | i-2 | i-1 |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Měsíc | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | I | II |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Zákazníci | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 1 | Zákazníci: název: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 2 | název: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 3 | název: | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

Výkaz 13-B2c): Měsíční hodinová maxima výkonu přečerpávacích vodních elektráren

+----------------------------------+---------------------------------------------------------+---------+

| Rok | i-2 | i-1 |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Měsíc | III | IV | V | VI | VII | VIII | IX | X | XI | XII | I | II |

+----------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| Čerpání PVE | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW | MW |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

| 1 | Ze sítě PPS celkem | | | | | | | | | | | | |

+---+------------------------------+------+------+----+----+-----+------+----+----+----+-----+----+----+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Obrázek - Výkaz 13-D1a)

Obrázek - Výkaz 13-D1b)

Obrázek - Výkaz 13-D1a)

Výkaz 13-D1b) podklady: Výkaz podpory druhotných energetických zdrojů

+----------------+ +-------------+

Držitel licence: | | Období: | i-2 |

+----------------+ +-------------+

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+-------------------------+

| IČO výrobce | Název výrobny | Kategorie zdroje podle platného CR | Instalovaný výkon | Výše vyplacené | Podporované množství |

| | | | (kW) | podpory (tis. Kč) | elektřiny (kWh) |

| | | | | +------------+------------+

| | | | | | Skutečnost | Předpoklad |

| | | | | +------------+------------+

| | | | | | i-2 | i |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| DRUHOTNÉ ZDROJE | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| a | b | c | d | e | f | g |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | |

+-----------------+---------------+------------------------------------+--------------------+-------------------+------------+------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Výkaz 13-D1c) podklady: Výkaz podpory kombinované výroby elektřiny a tepla

+----------------+ +-------------+

Držitel licence: | | Období: | i-2 |

+----------------+ +-------------+

+-------------+---------------+-----------------------------+-------------------+-------------------+-------------------------+

| IČO výrobce | Název výrobny | Kategorie zdroje podle | Instalovaný výkon | Výše vyplacené | Podporované množství |

| | | platného CR | (kW) | podpory (tis. Kč) | elektřiny (kWh) |

| | +-------------+---------------+ +-------------------+------------+------------+

| | | specifikace | režim provozu | | Skutečnost | Skutečnost | Předpoklad |

| | | | | | i-2 | i-2 | i |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| a | b | c | d | e | f | g | h |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | | |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | | |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | | |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | | |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

| | | | | | | | |

+-------------+---------------+-------------+---------------+-------------------+-------------------+------------+------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Výkaz 13-D3: Výkaz obchodu se systémovými a podpůrnými službami

+----------------+ +-------------+

Držitel licence: | | Období: | i-2 |

+----------------+ +-------------+

+----+--------------------------------------------------------------+----------------------------------+------------+------------+

| | Období | i-2 | i-1 | i |

+----+--------------------------------------------------------------+----------------------------------+------------+------------+

| | Položka | Skutečnost | Očekávaná | Předpoklad |

| | | | skutečnost | |

| | +-----------+---------+------------+------------+------------+

| | | tis. Kč | MWh | Kč/MWh | MWh | MWh |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| | a | b | c | d | e | h |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 1 | Celkové výnosy za systémové služby | | | x | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 2 | z toho: podle platného Cenového rozhodnutí Úřadu - cena | x | x | x | x | x |

| | pro konečné zákazníky | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 3 | konečným zákazníkům DS | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 4 | konečným zákazníkům PS | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 5 | konečným zákazníkům PS a DS | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 6 | z toho: podle platného Cenového rozhodnutí Úřadu - cena | x | x | x | x | x |

| | v případě připojení "ostrova" | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 7 | DS v případě připojení "ostrova" | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 8 | z toho: podle platného Cenového rozhodnutí Úřadu - cena | x | x | x | x | x |

| | pro lokální spotřebu | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 9 | výrobcům nad 100 kW bez použití PS a DS - celkem | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 10 | z toho: název PDS: | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 11 | název PDS: | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 12 | název PDS: | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 13 | název: | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 14 | z toho ostatní spotřeba výrobců | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 15 | z toho spotřeba cizích zákazníků | | | | | |

| | v areálu výrobny | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 16 | celkem | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 17 | z toho ostatní spotřeba výrobců | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 18 | z toho spotřeba cizích zákazníků | | | | | |

| | v areálu výrobny | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 19 | z toho: ostatní výnosy | | | | | |

| | (regulační energie, naturální výměny apod.) | | | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+------------+------------+

| 20 | Celkové povolené náklady obchodu se systémovými službami | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 21 | Proměnné náklady celkem | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 22 | NÁKUP PPS (aktuálně podle Kodexu PPS) celkem | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 23 | primární regulace | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 24 | sekundární regulace | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 25 | terciární regulace kladná | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 26 | terciární regulace záporná | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 27 | rychle startující záloha | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 28 | dispečerská záloha | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 29 | název: | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 30 | název: | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 31 | název: | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 32 | ostatní regulace (U/Q; ostrovní provoz; start ze tmy...) | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 33 | odchylky OTE | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 34 | regulační energie | | | |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 35 | aktivace podpůrných služeb (-) | | | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 36 | Povolené stálé náklady obchodu se sys celkem (vč. odpisů) | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 37 | povolené stálé náklady k zajištění obchodu | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

| 38 | odpisy DNM a DHM | | x | x |

+----+--------------------------------------------------------------+-----------+---------+------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

Výkaz 13-D3a): Výkaz nákladů na nákup podpůrných služeb z dlouhodobých a ročních kontraktů

+----------------+ +-------------+

Držitel licence: | | Období: | i-2 |

+----------------+ +-------------+

+---+------------------------------+-----------------------------------------------+-------------------------------------+

| | Období | Výchozí hodnoty roku 0 | Předpoklad roku i |

| | +-----------------------------------------------+-------------------------------------+

| | | Skutečnost | Plán |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| | | Náklady | Objem | Váha V | Průměrná cena | Náklady | Objem | Průměrná cena |

| | | | nakoupené | k | C | | nakoupené | C |

| | Položka | | zálohy | | 0k | | zálohy | ik |

| | +---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| | | tis. Kč | MWh | - | Kč/MWh | tis. Kč | MWh | Kč/MWh |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| | a | b | c | d | e | f | g | h |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 1 | Celkové náklady na nákup | | | x | x | | | x |

| | podpůrných služeb | | | | | | | |

| | z dlouhodobých a ročních | | | | | | | |

| | kontraktů | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 2 | primární regulace | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 3 | sekundární regulace | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 4 | terciální regulace kladná | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 5 | terciální regulace záporná | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 6 | rychle startující záloha | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 7 | dispečerská záloha | | | | | | | |

+---+------------------------------+---------+-----------+---------+---------------+---------+-----------+---------------+

| 8 | |

+---+----------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------+

| 9 | Eskalační faktor nákladů na podpůrné služby C | |

| | i | |

+---+----------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------+

+--------------------------+--------------------------+

| Schválil: | Vypracoval: |

+--------------------------+--------------------------+

| JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON | JMÉNO A PŘÍJMENÍ/TELEFON |

+--------------------------+--------------------------+

| | |

| PODPIS | PODPIS |

+--------------------------+--------------------------+

| Datum: |

+--------------------------+

------------------------------------------------------------------