Příloha č. 1
Vzor žádosti o kompenzaci pro kalendářní rok 1)
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Identifikační údaje zákazníka: | Údaje |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Jméno a příjmení nebo název obchodní společnosti | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Datum narození nebo IČ | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Identifikace odběrného místa - adresa odběrného místa, přidělený EAN | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Adresa pro doručování (ulice, č. p., obec, PSČ) | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Množství elektřiny v MWh, na které se nárokuje kompenzace | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Datum dodávky elektřiny (od/do - období na které se žádost vztahuje) | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Bankovní účet, na který má být kompenzace obchodníkem s elektřinou | |
| vyplacena | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Kontaktní údaje (telefon, e-mail) | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
| Doklad pro obchodníka s elektřinou o úhradě ceny na úhradu nákladů | nevyplňuje |
| spojených s podporou elektřiny za období, na které je žádána | se |
| kompenzace 2) | |
+----------------------------------------------------------------------+------------+
------------------------------------------------------------------
1) Zákazník uvede konkrétní rok, za který o kompenzaci žádá, a za který bude kompenzace vyhodnocována pro potřeby zjištění dosažení hodnoty maximální výše finančních prostředků na úhradu kompenzace podle § 28a odst. 6 zákona.
2) Zákazník přiloží k žádosti v případě, že nemá uzavřenou smlouvu o sdružených službách dodávky elektřiny.
------------------------------------------------------------------