A. Identifikace držitele licence a vykazovaného období
1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu, uvede své příjmení a jméno, právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název
2. Právní forma právnické osoby
3. Sídlo - uvede pouze právnická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné
4. Trvalý pobyt - uvede pouze fyzická osoba v členění: stát, kraj, obec s PSČ, ulice a číslo popisné, případně číslo evidenční
5. Identifikační číslo, pokud bylo přiděleno
6. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno
7. Vykazované období.