Příloha č. 4
Žádost o udělení dovozní licence pro Dovoz zboží
netradiční dovozce (mimo dovozu textilu) Čína
+---+--------------------------+--------------+--------------------------------------------+
| | 1. Dovozce DIČ | | 2. Číslo jednací žadatele |
| 0 | +----+---------+ |
| | IČO | +--------------------------------------------+
+---+ +---------+ 3. Kontaktní osoba žadatele |
| | | |
| | | |
| Ž | +--------------------------------------------+
| á | | 4. Adresa pro podání žádosti |
| d | | Ministerstvo průmyslu a obchodu |
| o | | Licenční správa |
| s | | |
| t | | |
| +--------------------------+--------------+--------------------------------------+-----+
| o | 5. Zástupce/ DIČ | | 6. Země původu | kód |
| | zprostředkovatel +----+---------+ Čína | CN |
| d | IČO | +--------------------------------------+-----+
| o | +---------+ 7. Kvótované období |
| v | | 1. 5. 2004 - 31. 12. 2004 |
| o | +--------------------------------------------+
| z | | 8. Země obchodní |
| n | | |
| í +-----------------------------------------+--------------------------------------------+
| | 9. Popis zboží | 10. Podpoložka celního sazebníku |
| l | | |
| i | | |
| c | | |
| e | +--------------------------------------------+
| n | | 11. Měna a hodnota |
| c | | |
| i | | |
| | | |
| | +--------------------------------------------+
+---+ | 12. Množství |
| | | |
| 0 | | |
| | | |
+---+-----------------------------------------+--------------------------------------------+
| Prohlášení |
| |
| Já, níže podepsaný, prohlašuji, že informace uvedené v této žádosti jsou správné a |
| jsou uvedeny v dobré víře, že jsem registrován v České republice a že tato žádost |
| je jediná, která byla podána mnou nebo mým jménem pro kvótu vztahující se na zboží |
| popsané v žádosti. |
| |
| Zavazuji se navrátit licenci příslušnému vydávajícímu úřadu do deseti pracovních dnů |
| od vypršení její platnosti. |
| |
| Já, níže podepsaný, prohlašuji, že nejsem podle článku 143 Nařízení Komise (ES) |
| č. 2454/1993 osobou ve spojení k žádnému jinému netradičnímu žadateli o dovozní |
| licenci na stejný výrobek. |
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------+
| Vyplní statutární zástupce žadatele |
| Jméno (tiskacími písmeny), funkce, podpis |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| Datum vystavení: Razítko: |
+--------------------------------------------------------------------------------------+