Vzor.
[Název a místo veřejného fytopathologického ústavu (stanice) jako záhlaví.]
Číslo jednací: ...............
Fytopathologické osvědčení
o mandelince bramborové (Leptinotarsa čili Doryphora decemlineafa).
Prohlášení pěstitele živých rostlin.
Prohlašuji, že živé rostliny pro vývoz do republiky Československé byly vypěstovány v obci .................... okrese..............ve státě ...................
V ........... dne .................
Ratítko místního úřadu a podpis: Podpis pěstitele živých rostlin, případně též razítko:
............................... .......................
Prohlášení veřejného fytopathologického ústavu (stanice).
Jménem uvedeného veřejného fytopathologického ústavu (stanice) prohlašuji, že ve výše uvedené obci a v obvodu 15 km (u bramborů 50 km) od tohoto místa se nevyskytla mandelinka bramborová v kterémkoli vývojovém stupni a není ani podezření, že by se vyskytovala v těchto místech v kterémkoli vývojovém stupni.
V .............. dne ..................
Razítko ústavu (stanice) a podpis přednosty:
..............................
Prohlášení úředníka veřejného fytopathologického ústavu (stanice) o vykonané prohlídce živých rostlin.
Za............... [uveď název a sídlo veřejného fytopathologického ústavu (stanice), jehož kontrolní orgán provádí prohlídku živých rostlin].............. prohlašuji, že zásilka je prosta mandelinky bramborové v kterémkoli vývojovém stupni a že obaly na zásilce jsou nové, dosud nepoužité.
Popis zásilky:
Jméno a adresa odesilatele:...............
Jméno a adresa příjemce:...............................
Značky a čísla jednotlivých kusů:.............................
Obsah jednotlivých kusů:............................
Hrubá váha jednotlivých kusů:...............
V ................... dne.................
Razítko veřejného ústavu (stanice): Podpis úředníka, který provedl prohlídku:
............. .................
Upozornění.
1. Fytopathologické osvědčení nesmí býti v den podání zásilky ku přepravě starší jednoho týdne a musí býti vystaveno v jazyku vývozního státu a souběžně ve státním (oficielním) jazyku republiky Československé a připojeno k nákladnímu listu nebo k poštovní průvodce.
2. Prohlášení pěstitele, veřejného fytopathologického ústavu (stanice) a úředníka, jakož i popis zásilky musí býti provedeny na jediném tiskopisu, nikoliv na zvláštních samostatných tiskopisech.
3. Odesilatel zásilky musí v nákladním listě nebo v poštovní průvodce poznamenati:
a) číslo fytopathologického osvědčení a název veřejného fytopathologického ústavu (stanice), který vyhotovil osvědčení,
b) že fythopathologické osvědčení je připojeno k nákladnímu listu nebo k poštovní průvodce.
******************************************************************