V. E)
Limitace výše úhrad objemem poskytnutých zdravotních služeb
68. V příloze č. 3 napadené vyhlášky je stanovena hodnota bodu pro specializovanou ambulantní péči, a to zvlášť pro jednotlivé druhy výkonů. V případě výkonů, jež jsou taxativně uvedeny v části A odst. 1 písm. a) až f) této přílohy, jde o částky 0,68 až 1,08 Kč za bod, přičemž výše úhrad za každý z nich se vypočte jako násobek hodnoty bodu, vyjádřeného počtem bodů. Tento výpočet se však již neuplatní v případě výkonů uvedených pod písm. g), tedy všech ostatních výkonů specializované ambulantní péče. Základní hodnota bodu ve výši 1,02 Kč se zde totiž použije jen do vypočteného objemu poskytnuté zdravotní péče v dané odbornosti, zatímco pro výkony, které ho přesahují, je určující snížená hodnota bodu ve výši 0,30 Kč. Tento objem se vypočte podle matematického vzorce tak, že se celkový počet těch poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů, které nebyly za referenční období uhrazeny ve snížené hodnotě bodu, vynásobí podílem počtu unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti v roce 2013 a jejich počtu v roce 2011, a pak se vynásobí číslem 0,98. Jinými slovy, lze jej vyjádřit počtem bodů, které byly poskytovateli zdravotní služby hrazeny v plné výši již v roce 2011, zvýšeným nebo sníženým poměrně podle toho, o kolik se v roce 2013 zvýšil nebo snížil počet unikátních pojištěnců ošetřených poskytovatelem v dané odbornosti oproti roku 2011, a současně sníženým o 2 %.
69. Dosažení uvedeného objemu se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům specializované ambulantní péče nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče, a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče jiné [srov. § 48 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)]. Za těchto okolností vzniká otázka, zda uvedené rozlišování dvou hodnot bodu za stejné výkony vůbec může z ústavněprávního hlediska obstát.
70. Je evidentní, že plná hodnota bodu ve výši 1,02 Kč neumožňuje, aby zisk poskytovatelů z každého bodu dosahoval výše až dvou třetin této částky, což zároveň znamená, že jeho snížená hodnota ve výši 0,30 Kč nemůže být postačující k pokrytí nákladů poskytované péče nebo jejich podstatné části. Účel jejího zavedení je proto třeba spatřovat v působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně, a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Pokud by tak totiž nepostupovali, dostali by se do situace, kdy se s ohledem na objem jimi poskytnuté zdravotní péče stane její další poskytování (po zbytek kalendářního roku) ekonomicky nevýhodným.
71. Ústavní soud se při posuzování této části návrhu zabýval otázkou, zda povinnost poskytovat zdravotní péči za úhradu vypočtenou ze snížené hodnoty bodu podle části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky není v rozporu s čl. 26 odst. 1 Listiny, jenž zaručuje dotčeným poskytovatelům právo na podnikání. K jejímu zodpovězení přitom aplikoval již zmíněný test rozumnosti, v jehož rámci v první řadě zkoumal, co je třeba z hlediska projednávané věci považovat za podstatu a smysl uvedeného práva (krok 1).
72. Výše bylo uvedeno, že ačkoliv z práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí, odhlédnuv od případných rizik přirozeně spojených s podnikáním, měly umožňovat (nikoliv zajišťovat) víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož "cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti" (nález sp. zn. Pl. ÚS 3/2000), se zde uplatní přiměřeně.
73. Pro posouzení, zda se napadená povinnost dotýká takto vymezené podstaty a smyslu práva na podnikání (krok 2), bylo rozhodující, že předmětné snížení hodnoty bodu může vést ke vzniku situace, kdy celková roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok, nebude pokrývat ani jen nezbytné náklady poskytované zdravotní péče. To by znamenalo, že po určitou část roku bude její poskytování tímto poskytovatelem fakticky dotováno. Ústavní soud opětovně zdůrazňuje, že takovýto stav není sám o sobě problémem v případech, kdy příčinou vzniku ztráty jsou vlastní podnikatelská rozhodnutí poskytovatele, nelze jej však akceptovat tehdy, pokud vzniká jako nezbytný důsledek nastavení výše úhrad. Poskytovatelé nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou v průběhu roku nuceni poskytnout, a stejně tak nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich výraznému navýšení v důsledku mimořádných událostí, typicky např. hromadných nehod, přírodních katastrof nebo epidemií. Hlavní důvod, pro který je třeba na otázku druhého kroku prováděného testu odpovědět kladně, nicméně spočívá v tom, že vyhláška nepřiznává takto dotčeným poskytovatelům ani jen dodatečný nárok na kompenzaci takto vzniklé ztráty. Pouhou možnost, že zdravotní pojišťovna takovouto částku poskytne ze svých zdrojů dobrovolně (tj. na základě individuálního ujednání mezi ní a poskytovatelem podle poslední věty § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění), nelze považovat ve vztahu k poskytovatelům za relevantní garanci nebo systémové řešení problému. Podle Ústavního soudu je totiž problematická již samotná možnost uzavírání těchto individuálních dohod, jež nemá žádná transparentní pravidla a z podstaty věci umožňuje nerovný přístup vůči poskytovatelům ze strany zdravotní pojišťovny. Napadená vyhláška tak zcela nepřijatelně platí pro jednoho adresáta méně a pro jiného více.
74. Vzhledem k tomu, že napadenou povinností byly dotčeny podstata a smysl práva na podnikání, přistoupil Ústavní soud v rámci tohoto kroku testu rozumnosti k posouzení, zda předmětná povinnost obstojí jako přípustný zásah do ústavně zaručeného práva na podnikání i v testu proporcionality. V této souvislosti neměl pochybnosti o tom, že cíl sledovaný touto povinností, jímž je zajištění efektivního poskytování zdravotní péče, resp. zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění, lze považovat z hlediska možnosti omezení práva na podnikání za legitimní a že napadená povinnost je vhodným (způsobilým) prostředkem k jeho dosažení. Ústavní soud ale neshledal splnění podmínky potřebnosti, jež se posuzuje s ohledem na případnou existenci jiných, k ústavně zaručenému právu šetrnějších prostředků. I když totiž lze v některých směrech připustit větší efektivnost limitace výše úhrad před jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění, neexistuje žádný důvod, aby stanovení výše úhrad zcela abstrahovalo od možnosti, že k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nedojde jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele. Základním problémem předmětné právní úpravy je tak absence nároku na dorovnání či kompenzaci, který by dopadal na tuto situaci. Již dnes nakonec judikatura soudů přiznává nárok na úhradu neodkladné péče i v případech, kdy byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán [srov. nález sp. zn. I. ÚS 2785/08 ze dne 13. 9. 2011 (N 157/62 SbNU 373) nebo rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 ze dne 27. 4. 2011], přičemž to, že tak činí nad rámec, a nikoliv na základě úhradové vyhlášky, samo o sobě vypovídá o jejím obsahovém deficitu. Právě z tohoto důvodu napadená povinnost neobstála v tomto kroku testu proporcionality, a tudíž je v rozporu s právem dotčených poskytovatelů na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
75. Tato argumentace nezpochybňuje ústavnost povinnosti poskytovat zdravotní služby podle § 48 zákona o zdravotních službách obecně, nýbrž pouze za podmínek, kdy poskytovateli za výkony poskytnuté nad objem stanovený napadenou vyhláškou náleží úhrada vypočtená nikoliv podle hodnoty bodu ve výši 1,02 Kč, nýbrž ve snížené výši 0,30 Kč. Zjištěný derogační důvod proto dopadá pouze na ustanovení části A odst. 1 písm. g) přílohy č. 3 napadené vyhlášky, a to jako na celek. Ústavnímu soudu totiž zásadně nepřísluší, aby zrušením toliko části tohoto ustanovení, upravující předmětnou limitaci a sníženou hodnotu bodu, měnil vyhláškou stanovený systém úhrad pro určitou část zdravotní péče, a ve své podstatě tak ve vztahu k některým výkonům poskytovatelů specializované ambulantní péče navýšil jejich úhrady.
76. Ústavní soud dále konstatuje, že uvedené derogační důvody se mutatis mutandis vztahují i na limitace úhrad podle ustanovení části B bodu 2 písm. b) přílohy č. 1 napadené vyhlášky, které se týká zvláštní ambulantní péče poskytované podle § 22 písm. c) zákona o veřejném zdravotním pojištění, podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 napadené vyhlášky, které se týkají odborností 603 (gynekologie a porodnictví) a 604 (dětská psychologie), podle bodů 2 až 5 přílohy č. 5, bodů 1, 2 a 4 přílohy č. 6 a bodů 1 a 3 přílohy č. 7 napadené vyhlášky, které se týkají hrazených služeb poskytovaných poskytovateli ambulantní zdravotní péče v některých odbornostech, a bodů 1 a 2 přílohy č. 8 napadené vyhlášky, které se týkají hrazených služeb poskytovaných poskytovateli zdravotnické dopravní služby.
77. Uvedené nedostatky napadené právní úpravy nejsou neutrální ani z hlediska čl. 31 Listiny. Vyhláškou nastavené limitace totiž pro nedostatek garancí jakéhokoliv dorovnání fakticky nutí jednotlivé poskytovatele k tomu, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči (např. odkládali operace či jiné výkony na příští rok) nebo se jejímu poskytování v maximální přípustné míře vyhýbali. V situaci, kdy to, zda jde v určitém případě o neodkladnou péči, nelze před poskytnutím zdravotní služby zcela jednoznačně zjistit, tak tento stav může vést k obecně restriktivnímu přístupu ze strany lékařů při tomto posuzování, a v konkrétních případech tak i k ohrožení života jednotlivých pacientů, došlo-li pod tímto tlakem k tomu, že jim bylo poskytnutí zdravotní péče odmítnuto z důvodu nesprávného posouzení neodkladnosti. Ústavní soud se domnívá, že i na tuto negativní stránku napadené právní úpravy musí brát ministerstvo do budoucna zřetel.